Häufig haben Krankenhäuser mit finanziellen Engpässen zu kämpfen. Verstärkt wird dies durch den regelmäßig stockenden Liquiditätsfluss der Kostenträger an die Kliniken. Rechnungen für stationäre Krankenhausaufenthalte werden von den Kostenträgern regelmäßig nicht oder nur erheblich verzögert beglichen. Von dieser Problematik sind sämtliche Häuser, unabhängig von der Bettenzahl, betroffen. Offizielle Zahlen sprechen von durchschnittlichen Außenständen aufgrund von Zahlungsverzögerung/Zahlungsverweigerung, welche sich auf durchschnittlich auf 1,3 Millionen Euro je Krankenhaus belaufen. Nach einer Studie des deutschen Krankenhausinstitutes von September 2004, zur Zahlungsmoral der Krankenkassen, belaufen sich die Außenstände aller Kliniken hochgerechnet auf die Grundgesamtheit der zugelassenen Allgemeinkrankenhäuser auf insgesamt 2,3 Milliarden Euro.
Ein Krankenhaus hat – stark vereinfacht gesagt – dann einen Anspruch auf Bezahlung des Krankenhausaufenthaltes und der damit verbundenen Behandlungen, wenn die vollstationäre Krankenhausbehandlung notwendig war.
Voraussetzung für einen Vergütungsanspruch ist gegenüber den Krankenkassen zunächst, dass tatsächlich eine Krankenhausbehandlung stattgefunden hat. Nach Auffassung des BSG besteht eine Vorleistungspflicht des Krankenhauses, da das Geld erst nach Erbringung der Leistung folgt. Weitere Vorrausetzung ist nach Auffassung des BSG, die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit. Gem. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist eine vollstationäre Behandlung erforderlich, wenn das Behandlungsziel nicht durch Teilstationäre vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Nach Ansicht des BSG schuldet die Krankenkasse daher eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nur dann, wenn der Gesundheitszustand des Patienten sie aus medizinischen Gründen erfordern.
Folglich hat eine Krankenkasse eine vollstationäre Krankenhausbehandlung auch dann nicht zu zahlen, wenn grundsätzlich eine teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Therapie im Grunde genügen würde, aber aufgrund andere nicht mit der Behandlung zusammenhängende Gründe dennoch eine Versorgung und Betreuung verlangen, welche außerhalb des Krankenhauses nicht gewährleistet werden können. Dies zu beurteilen fällt nicht immer leicht.
Schließlich stellt das BSG auf die Verhältnisse des konkreten Einzelfalles ab. Dies ergibt sich aus § 39 Abs. 1 Satz 3 erster Halbsatz SGB V, wonach der Versicherte auf alle Leistungen Anspruch hat, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung im Krankenhaus notwendig sind.
Selbstverständlich steht der Krankenkasse die Möglichkeit der Überprüfung der Rechnungslegung zu. Diese Prüfung erfolgt durch den MDK der Krankenkassen. Abrechnungsprüfungen durch MDK und Prüfungszeitpunkt sind in § 275 Abs.1 c SGB V geregelt. Hiernach ist eine MDK-Prüfung nach § 275 Abs.1 Nr. 1 SGB V spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei den Krankenkassen einzuleiten und durch den medizinischen Dienst im Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus darüberhinaus eine Aufwandpauschale in Höhe von 300,00 € zu entrichten.
Hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang auf eine Entscheidung des BSG vom 16.05.2012 Az: B 3 KR12/11 R. Hiernach kann die Aufwandspauschale nunmehr nicht nur bei Abschlussrechnungen sondern auch bei Zwischenrechnungen anfallen
Selbstverständlich herrscht zwischen den Krankenkassen und den MDK auf der einen Seite und den Krankenhäusern auf der anderen Seite nicht immer Einigkeit darüber, wann eine Krankenhausbehandlung nun „medizinisch notwendig“ war. Insbesondere da seitens der Rechtsprechung hier vieles umstritten ist. Trotzdem kann insbesondere mit Blick auf die eingangs genannten Zahlen, insbesondere die durchschnittlichen Ausstände eines Krankenhauses, nicht empfohlen werden, Ausstände oder Minderungen von Krankenhausrechnungen gegenüber Krankenkassen als Verluste hinzunehmen. Vielmehr empfiehlt es sich, derartige Minderungen bzw. Zurückbehalte rechtlich prüfen zu lassen und sofern erfolgsversprechend auch rechtlich geltend zu machen. Insbesondere, da weit über die Hälfte der durch die Krankenkassen vorgenommenen Abzüge unbegründet bzw. fehlerhaft erfolgen, ist ein Vorgehen gegen diese Praxis der Krankenkassen regelmäßig erfolgsversprechend.
Fazit
Erfahrungsgemäß lohnt es sich für jedes Krankenhaus durch Krankenkassen vorgenommene Abzüge bei Krankenhausentgeltforderungen rechtlich prüfen zu lassen. Bei gegebener Erfolgsaussicht sollten diese auch mit allen rechtlichen Mitteln gegenüber den Kassen geltend gemacht werden. Nur so lassen sich die erheblichen Ausstände reduzieren bzw. gar vermeiden mit den Krankenhäusern Jahr ein Jahr aus zu tun zu haben.
Autor:
Rechtsanwalt Guido Kraus
LYCK & PÄTZOLD Medizinanwälte
Nehringstraße 2
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