Krankenhausrecht: Das Marktpotenzial entscheidet – Gewährung von Sicherstellungszuschlägen
Das Bundesverwaltungsgericht äußerte sich in einem Beschluss vom 12.10.2016 (Az.: 3 B 66/15) zu Sicherstellungszuschlägen. Diese werden gemäß § 5 Abs. 2 S. 1 KHEntgG vereinbart, um Leistungen vorzuhalten, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs über Fallpauschalen und Zusatzentgelte nicht finanzierbar sind.
Zu entscheiden war, ob ein Kreiskrankenhaus der Grundversorgung diese Zuschläge erhalten könne, die ihm von der zuständigen Behörde wegen einer angeblich überflüssigen Vorhaltung einer zweiten Betriebsstätte und eines gutachterlich bescheinigten „nicht ausgeschöpfte[n] Marktpotenzial[s]“. Das Bundesverwaltungsgericht definierte als Prüfungsmaßstab die Unmöglichkeit der Sicherstellung der Versorgung und ob ein anderes Krankenhaus ohne Sicherstellungszuschlag in der Lage sei, die Leistung zu erbringen. Als Versorgungsbedarf sehen die Richter dabei den zu deckenden Bedarf im Einzugsbereich an. Allerdings warnt das Gericht vor einer Wettbewerbsverzerrung: Daher müsse ermittelt werden, ob das wirtschaftliche Defizit auf Krankenhausebene nicht in anderen Gründen als der Versorgungsstruktur seine Ursache finde. Dabei müsse auch das gesamte Marktpotenzial für das einzelne Krankenhaus in den Blick genommen werden, auch wenn dieses ggf. die Zahl der Planbetten übersteige.
Mehr Hintergründe und Informationen in Health&Care Management 1-2/2017: http://www.hcm-magazin.de/marktpotenzial-entscheidet/150/10842/343919 (für Abonnenten kostenfrei).
Krankenhausrecht: MDK – Auf Auffälligkeitsprüfungen beschränkt
Rechtliche Auseinandersetzungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen ergeben sich oft aus Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Ein Streitpunkt ist dabei die Aufwandspauschale über 300 Euro, die die Krankenkasse gemäß § 275 Abs. 1c SGB V an das Krankenhaus zu entrichten hat, wenn die Prüfung zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages führt.
Das Bundessozialgericht (BSG) (Urt. v. 25.10.2016, Az.: B 1 KR 22/16 R) musste sich mit folgendem Sachverhalt beschäftigen: Das Krankenhaus hatte die DRG G48C berechnet. Der MDK sollte die Richtigkeit Hauptdiagnose, der Nebendiagnosen und die weiteren Kodierungen nach dem Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) überprüfen. Dabei nahm der MDK Korrekturen vor, änderte jedoch die DRG nicht, worauf das Krankenhaus die Aufwandspauschale forderte.
Im Gegensatz zu den Instanzgerichten wurde dieses Ansinnen vom BSG abschlägig beschieden. § 275 Abs. 1c SGB V sei eine eng auszulegende Ausnahmeregelung für Prüfungen ohne berechtigten Anlass oder ein rechtsmissbräuchliches Vorgehen. In § 275 SGB V werde nämlich zwischen Auffälligkeitsprüfungen wegen unwirtschaftlichem Verhalten und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unterschieden. Rechnungsüberprüfungen seien jedoch das Recht eines jeden Schuldners. Wenn in diesem Fall Aufwandspauschalen gezahlt werden müssten, bestände die Gefahr, dass das Krankenhaus durch Verletzung von Informationspflichten Gewinne erzielte.
Die Argumentation des BSG ist zwar in sich schlüssig, lässt aber außer Acht, dass der Wortlaut des § 275 Abs. 1c SGB V keine Unterschiede zwischen den Prüfungen macht. Auch wenn das Urteil zur alten Rechtslage bis zum 01.01.2016 erging, ist die BSG-Argumentation auch nach der Ergänzung des § 275 Abs. 1c SGB V um einen Satz 4 durch das Krankenhausstrukturgesetz übertragbar.
Mehr Hintergründe und Informationen in Health&Care Management 3/2017: http://www.hcm-magazin.de/auf-auffaelligkeitspruefungen-beschraenkt/150/10842/345668 (für Abonnenten kostenfrei).
Krankenhausrecht: Krankentransport ins Transplantationszentrum
Das Bundessozialgericht schränkte mit Urteil vom 13.12.2016 (Az.: B 1 KR 2/16) die Erstattungsfähigkeit von Fahrtkosten für Kontrolluntersuchungen nach Transplantationen (im konkreten Fall: Nierentransplantation) ein. Es liege kein besonderer Ausnahmefall nach § 8 Abs. 2 der Krankentransport-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vor. Danach sei eine „hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum“ notwendig; die Richtlinie nennt als Regelbeispiele Dialyse, onkologische Strahlentherapie, onkologische Chemotherapie und antineoplastische Arzneimitteltherapie. Im konkreten Fall der Nierentransplantation entspreche die Behandlungsfrequenz jedoch normalen Vorsorgeuntersuchungen und werde vom Patienten bis zu einem gewissen Grad selbst bestimmt. Auch eine Gefahr für Leib und Leben oder eine Behinderung liege beim konkreten Patienten nicht vor. Die Sonderregelung der Fahrtkostenerstattung bei ambulanter Behandlung, um eine stationäre Behandlung zu vermeiden, sei ebenfalls nicht anwendbar, da eine stationäre Behandlung nicht erforderlich sei.
Transplantationszentren sollten ihre Patienten auf diese Regelung hinweisen.
Mehr Hintergründe und Informationen: Health&Care Management 4/2017.
Schlagwörter: Krankenhausplanung, Sicherstellungszuschlag, MDK, Aufwandspauschale, DRG, Krankentransport
