Gesetzliche Grundlagen für das Qualitätsmanagement in der Praxis

Trotz des klaren Wortlautes wird die Verpflichtung zur Qualitätssicherung nach § 135 a SGB V (1) nicht in allen Praxen gesehen oder gar umgesetzt. Und doch sind nach § 135 a SGB V Absatz 2 alle Vertragsärzte und auch Vertragszahnärzte verpflichtet, sich sowohl an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen als auch einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.Diese verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung werden im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) durch Richtlinien festgesetzt. Unter Qualitätsmanagement versteht der Gemeinsame Bundesausschuss die kontinuierliche und systematische Durchführung von Maßnahmen, mit denen eine anhaltende Qualitätsförderung und -verbesserung erreicht werden kann. Tatsächlich bedeutet das, dass die jeweilige Organisation sowie Arbeitsabläufe und Ergebnisse regelmäßig überprüft, dokumentiert und gegebenenfalls verändert werden. Dies dient der kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Patientenversorgung und der Praxisorganisation. Zudem soll das Qualitätsmanagement zu einer erhöhten Patientenzufriedenheit beitragen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat daneben auch spezielle Qualitätskriterien für den zahnärztlichen Bereich zu beschließen. Hinsichtlich der Versorgung mit Füllungen und Zahnersatz übernimmt ein Zahnarzt nach § 137 Abs. 4 Satz 3 SGB V eine zweijährige Gewähr: Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen.

Bereits am 17.11.2006 hat der GBA eine Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragszahnärztlicher Versorgung beschlossen, in der neben der Methodik auch grundsätzliche Anforderungen und Instrumente der Qualitätssicherung näher beschrieben werden. Diese Richtlinie regelt, dass Vertragszahnärzte Ziele, eingesetzte Elemente und Instrumente der Qualitätssicherung regelmäßig zu dokumentieren haben. Um die neuen qualitätssichernden Maßnahmen umzusetzen, wurde den betroffenen Ärzten und Zahnärzten eine Übergangsfrist von vier Jahren gesetzt.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen werden durch die Richtlinie ermächtigt, nach Ablauf dieser vier Jahre, mithin mit Wirkung ab 01.01.2011, jährlich mindestens 2,0 % zufällig ausgewählte Vertrags(zahn)ärzte zur Vorlage einer entsprechenden schriftlichen Dokumentation aufzufordern.

Ärzte und Zahnärzte können dieser gesetzlich vorgeschriebenen Dokumentationspflicht letztlich nur entgehen, wenn sie darauf spekulieren, nicht unter den durch die Kassenärztliche Vereinigung zufällig ausgewählten Kreis zu fallen oder sie vollständig auf die Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten verzichten. Beide Wege können keine wirkliche Alternative zur Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen sein.

In diesem Zusammenhang sollte die Verpflichtung zum Qualitätsmanagement seitens der Ärzteschaft nicht einzig als einengendes Regulativ verstanden werden, die zur Qualitätssicherung weitgehende Umstrukturierungs- und Dokumentationspflichten aufbürdet. Denn letztlich profitieren die Ärzte selbst davon, wenn sie Arbeitsabläufe in Ihrer Praxis effizienter gestalten und organisieren. Im Übrigen trägt die Verpflichtung zur Qualitätssicherung dazu bei, dass auch die Patientenversorgung stetig weiter verbessert wird und einem gewissen Qualitätsstandard entspricht.

Nicht zuletzt muss vor den Konsequenzen gewarnt werden, die entstehen, wenn ein Vertrags(zahn)arzt seinen Dokumentationspflichten nicht nachkommt: Reicht ein Arzt seine Dokumentationen nicht innerhalb eines Zeitraums von vier Wochen nach Zugang der Aufforderung durch die Kassenärztliche Vereinigung ein, wird er zunächst an die Abgabe erinnert.

Wird die Dokumentation aus Gründen, die der Arzt zu vertreten hat, innerhalb einer weiteren Frist von vier Wochen nach Zugang der Erinnerung nicht eingereicht, wird vermutet, dass alle im betreffenden Quartal abgerechneten Leistungen nicht den Qualitätsanforderungen entsprechen. In diesem Fall kann die KV entscheiden, ob sie diese Leistungen schlicht weg nicht vergütet oder bereits geleistete Vergütungen zurückgefordert.

Fazit:

Ein Verstoß gegen die Verpflichtung zur Qualitätssicherung und deren Dokumentation hat also weitreichende Folgen und kann letztlich dazu führen, dass die gesamten in einem Quartal erbrachten vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen nicht vergütet werden. Auch vor diesem Hintergrund sollten Vertrags(zahn)ärzte darum bemüht sein ein effektives QM in ihrer Praxis umzusetzen und dies vor allem eben auch, zu dokumentieren.

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(1)
§ 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung

(1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.

(2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137d verpflichtet,

1.
sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und

2.
einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren und zugelassene Krankenhäuser haben der Institution nach § 137a Abs. 1 die für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach § 137a Abs. 2 Nr. 2 und 3 erforderlichen Daten zur Verfügung zu stellen.