Mit dem 31.12.2014 enden die Verjährungsfristen für mögliche Regresse im Bereich der Arznei- und Heilmittelregresse aus dem Jahr 2012. Die zweijährige Verjährungsfrist führt dazu, dass kurz vor Weihnachten und auch zwischen den Feiertagen viele niedergelassene Ärzte verstärkt mit unangenehmer Post von den KVen rechnen müssen.

Was also tun, wenn ein solcher Bescheid noch vor Jahreswechsel eingeht?

Grund für den Bescheid ist eine Überschreitung um mehr als 25 % des Richtgrößenvolumens. Ihr Volumen berechnet sich anhand der Fallzahl multipliziert mit der Richtgröße. Hierbei wird unterscheiden zwischen der Richtgröße für Versicherte/Familienversicherte und der höheren für Rentner. Solange Sie innerhalb des so ermittelten Richtgrößenvolumens bleiben, droht zumindest aus diesem Verfahren keine Gefahr seitens der KV. Überschreiten Sie dieses um mehr als 25 %, muss mit einem belastenden Bescheid gerechnet werden.

Arzneimittelregress – was tun?

Ist der Bescheid zugegangen, kann gegen diesen innerhalb eines Monats nach Zustellung schriftlich Widerspruch eingelegt werden. Aufgrund der kurzen aber wichtigen Frist ist es kaum möglich zu beurteilen, ob der Bescheid rechtlich in Ordnung ist oder nicht. Dies ist aber auch nicht notwendig, da der Widerspruch zunächst nicht begründet werden muss. Hat man den Widerspruch fristwahrend eingelegt, hat man ausreichend Zeit sich mit den Feststellungen des Bescheides auseinanderzusetzen und eventuelle Fehler zu suchen. Regelmäßige Fehlerquellen sind die dem Bescheid zugrunde liegenden Datenerhebungen. Stimmen diese Zahlen mit Ihren eigenen Daten überein? Wenn nicht, könnte bereits die Grundlage der Auffälligkeitsprüfung fehlerhaft sein.

Weiter gilt es zu prüfen, ob sämtliche Praxisbesonderheiten der jeweiligen Prüfvereinbarung berücksichtigt wurden oder möglicherweise darüberhinausgehende Besonderheiten existieren.

Aufgrund der nunmehr gesetzlich normierten Regelung „Beratung vor Regress“ ist zudem die Frage zu Stellen, ob es sich um eine erstmalige Überschreitung des Richtgrößenvolumens handelt. Gem. § 106 SBG V muss bei erstmaliger Überschreitung mehr als 25 % eine individuelle Beratung erfolgen. Erst für die Zeit nach der erfolgten Beratung darf überhaupt ein Regress festgesetzt werden.

Da die Beratung einen „Freischuss“ für den niedergelassen Arzt darstellt, sollte dieser nicht leichtfertig hergegeben werden. Es empfiehlt sich, selbst gegen den Bescheid, der eine Beratung ausspricht, Widerspruch einzulegen und die Rechtmäßigkeit zu prüfen.

Unabhängig von dem Grundsatz „Beratung vor Regress“ sollten solche Bescheide nicht einfach hingenommen werden, sondern die Erfolgschancen eines Widerspruches durch einen Fachmann gründlich und vor allem rechtzeitig prüfen zu lassen. Nur so ist, aufgrund der Komplexität der Prüfverfahren, eine erfolgsversprechende Verteidigung gegen solche Rückforderungen möglich.