Mit in Kraft treten des GKV-VStG am 01.01.2012 wurde der Grundsatz „Beratung vor Regress“ gesetzlich normiert. Ausweislich der Regelung des § 106 Abs. 5 e SGB V hat bei erstmaligen Überschreitungen des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % eine individuelle Beratung nach § 106 Abs. 5 a Satz 1 SGB V zu erfolgen.
Weiter heißt es, dass ein Erstattungsbetrag erst bei künftigen Überschreitungen erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung, festgesetzt werden kann.
Diese nunmehr gesetzlich normierte Regelung gilt nicht ausschließlich für Neuregresse, sondern auch für solche, die bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht bestandskräftig geworden sind. So heißt es ausweislich der BT Drucksache 17/10 156 Seite 95:
„Der Grundsatz „ Beratung vor Regress“ gilt ab dem Zeitpunkt des Inkrafttretens des GKV-VStG am 01.Januar 2012 für alle laufenden und nachfolgenden Verfahren der Prüfgremien – auch soweit sie zurückliegende Prüfzeiträume betreffen. Die Prüfstelle und der Beschwerdeausschuss können seitdem keine Erstattungsbeträge mehr festsetzen, wenn nicht zu dem früheren Prüfzeitraum die gesetzlich vorgeschriebene individuelle Beratung der Vertragsärztin oder des Vertragsarztes erfolgt ist. Insoweit haben die Prüfgremien, das zum Zeitpunkt ihrer abschließenden Entscheidung geltende Recht anzuwenden. Zudem scheidet die Festsetzung eines Erstattungsbetrages für Prüfzeiträume aus, die vor der tatsächlichen Beratung liegen, weil der Zweck der Vorschrift, einer wiederholten Überschreitung des Richtgrößenvolumens durch individuelle Beratung vorzubeugen, nun mit der Möglichkeit zur Anpassung des Verordnungsverhaltens in den nachfolgenden Prüfzeiträumen erreicht werden kann. Für ein bereits vor dem Inkrafttreten abgeschlossenes Widerspruchsverfahren gilt die Neuregelung nicht, auch wenn eine Klage gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses noch anhängig ist. Insoweit gelten die allgemeinen verfahrensrechtlichen Grundsätze.“
Diese Entscheidung wurde in der 900. Sitzung des Bundesrates am 21.09.2012 nunmehr auch durch den Bundesrat bestätigt.
Diese Klarstellung dürfte für eine Vielzahl von Praxen erheblich Bedeutung haben, da – sollte bisher keine Beratung erfolgt sein – ein Arzneimittelregress gegen die Regelung des § 106 Abs. 5 e SGB V verstößt und somit rechtswidrig ist. Diese Regelung betrifft neben Neu- auch alle Altfälle in denen bis zum heutigen Tag noch kein Widerspruchsbescheid ergangen ist. D.h. selbst bei Verfahren die bereits seit Jahren bei Prüfstellen und Beschwerdeausschüssen anhängig sind, muss nunmehr der Grundsatz „Beratung vor Regress“ beachtet werden.
Fazit:
Auf die Klarstellung des Gesetzgebers zum GKV-VStG sollte unverzüglich reagiert werden, um die regelmäßig horrenden und existenzbedrohenden Arzneimittelregresse noch abwenden zu können.
Unabhängig von dem Grundsatz „Beratung vor Regress“ empfiehlt es sich Regresse nicht einfach hinzunehmen, sondern die Erfolgschancen eines Widerspruches durch einen Fachmann gründlich und vor allem frühzeitig prüfen zu lassen. Nur so ist eine erfolgsversprechende Verteidigung gegen Rückforderungen möglich.
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