Rechtliche Herausforderungen des § 95 I b SGB V unter Beachtung des TSVG

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) ist im Jahre 2015 die zuvor in § 95 Abs. 1 enthaltene Voraussetzung, dass Medizinische Versorgungszentren (MVZ) „fachübergreifend“ sein müssen, gestrichen worden. Damit wurde die Gründung und Zulassung von fachgruppengleichen und damit auch von rein zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren ermöglicht.

Gründer von MVZ und zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren konnten gemäß § 95 Abs. 1a SGB V zugelassene Ärzte und Zahnärzte, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, gemeinnützige Träger, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder Kommunen sein.

Mit dem am 14. März 2019 vom Bundestag beschlossenen Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) wurde nun eine Regelung geschaffen, die künftig den Zugang von nicht vertragszahnärztlichen Investoren in der zahnärztlichen Versorgung begrenzen soll.

Mit dem neuen Gesetz wird nach § 95 Abs. 1 a SGB V folgender Absatz 1 b eingefügt:

„(1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen gründen:

1. in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2. in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils geltenden Versorgungsanteil auf Grundlage des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades und des Standes der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen umfassende und vergleichbare Übersichten zum allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad und zum Stand der vertragszahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines jeden Jahres zu erstellen. Die Übersichten sind bis zum 30. Juni des jeweils folgenden Jahres zu erstellen und in geeigneter Weise in den amtlichen Mitteilungsblättern der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die Sätze 1 bis 6 gelten auch für die Erweiterung bestehender zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren eines Krankenhauses.“

Mit den neuen Regelungen im TSVG können Krankenhäuser zwar weiterhin zahnärztliche medizinische Versorgungszentren gründen, allerdings dürfen die von einem Krankenhaus gegründeten MVZ in normal versorgten Gebieten künftig nicht mehr als zehn Prozent der vertragszahnärztlichen Versorgungsaufträge ausmachen. Besondere Regeln gibt es für unter- oder überversorgte Bereiche.

Zulassungsausschüsse vor Herausforderungen

Bei der Anwendung der neuen gesetzlichen Regelung werden die Rechtsanwender und damit auch die Zulassungsausschüsse bei den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zukünftig vor gewisse Herausforderungen gestellt, denn in einigen Punkten lässt die gesetzliche Neuregelung Fragen offen.

So stellt sich beispielsweise die Frage, wie der Fall zu behandeln ist, wenn in eine bereits bestehende MVZ-Trägergesellschaft (GmbH), welche ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum betreibt, ein neuer Gesellschafter – konkret: ein zugelassenes Plankrankenhaus – als neuer Mitgesellschafter eintritt. Gelten auch in diesem Fall die Einschränkungen des § 95 Abs. 1 b SGB V? Oder finden diese nur Anwendung auf zahnärztliche medizinische Versorgungszentren, welche ausschließlich von einem Krankenhaus betrieben werden?

Bislang wird vertreten, dass soweit einer oder mehrere der Gründungsgesellschafter der MVZ-Trägergesellschaft Gesellschaftsanteile veräußern, die Trägergesellschaft als solche aber ihre Identität wahrt („share deal“), dies unmittelbar keine Auswirkungen auf die Zulassung des MVZ hat (vgl. Ladurner, Ärzte-ZV, Zahnärzte-ZV, § 95 SGB V, Rn. 65). Das BSG hat insoweit betont, dass jedenfalls dann, wenn die MVZ-Trägergesellschaft als juristische Person ihrer rechtlichen Gestalt nach unverändert bliebe, Änderungen in der Zusammensetzung der Gesellschaft zunächst nur Folgen für die Frage hätten, durch wen die Bürgschaftserklärung abzugeben sei. Deshalb müssen solche Änderungen dem Zulassungsausschuss mitgeteilt, nicht aber durch ihn genehmigt werden (BSG, Urteil v. 22.10.2014 – B 6 KA36/13 R, Rn. 13; Jaeger, in: Spickhoff, § 95 SGB V, Rn. 32).

Danach müssen in solchen Fällen dem Zulassungsausschuss bislang bei der Zulassung lediglich der Nachweis der Gründereigenschaft (hier: Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan) sowie eine selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung des neuen Gesellschafters vorgelegt werden.

Ob dies auch zukünftig ausreicht, ist fraglich. Denn es stellt sich insoweit die Frage, ob der Zulassungsausschuss nunmehr auch zu prüfen hat, ob sich das Krankenhaus aufgrund der Regelung in § 95 Abs. 1 b SGB V und den darin vorgesehenen bedarfsplanerischen Einschränkungen, überhaupt an einer bestehenden MVZ-Trägergesellschaft beteiligen kann. Oder gelten diese Einschränkungen nur für die Neuzulassung eines zahnärztlichen Medizinischen Versorgungszentrums durch ein Krankenhaus?

Fraglich ist weiter, wie der Fall zu behandeln ist, in dem die Gesellschafter einer MVZ-Trägergesellschaft (GmbH) sämtliche Geschäftsanteile an ein zugelassenes Plankrankenhaus als neuen Alleingesellschafter der MVZ-Trägergesellschaft veräußern und übertragen wollen? Muss in diesem Fall das MVZ neu beantragt werden – mit den Einschränkungen des § 95 Abs. 1 b SGB V –, da hier ein vollständiger Gesellschafterwechsel stattfindet oder reicht auch hier gegebenenfalls die Anzeige des Gesellschafterwechsels beim Zulassungsausschuss aus?

Und gilt die Quote eigentlich auch bei der Zulassung eines fachübergreifenden Krankenhaus-MVZ, in dem auch Zahnärzte beschäftigt sind? Und wie werden MGK-Chirurgen behandelt, die sowohl dem zahnärztlichen als auch dem ärztlichen Bereich zugeordnet sind.

Fragen über Fragen, zu denen die Zulassungsausschüsse bislang noch keine verlässliche Auskunft geben.

Zulassung und Amtshaftung

Diese offenen Fragen gehen mit großen Unsicherheiten für potenziell verkaufswillige Praxisinhaber einher, die in Betracht ziehen, ihre Praxis bzw. ihr bereits gegründetes MVZ an einen Krankenhausträger zu veräußern. Gleiches gilt für kaufwillige Krankenhausträger. Was passiert, wenn die zuständigen Zulassungsausschüsse in den genannten Fällen das geltende Recht möglicherweise nachweislich (und gerichtlich festgestellt) zu eng auslegen und damit dem Praxisinhaber die Chance auf eine Verwertung seiner Praxis und dem Krankenhaus die Möglichkeit der Beteiligung an einer MVZ-Trägergesellschaft nehmen? Müssen die Zulassungsausschüsse im Falle eines ablehnenden Bescheides sodann mit der Geltendmachung von Amtshaftungsansprüchen – beispielsweise in Höhe des entgangenen Gewinns oder des Verkehrswertes der Praxis – der Betroffenen rechnen?

Jedenfalls nach der ständigen Rechtsprechung des 3. Senats des BGH muss jeder Amtsträger – damit auch die Mitglieder der Zulassungsausschüsse – die zur Führung seines Amtes notwendigen Rechts- und Verwaltungskenntnisse besitzen oder sich verschaffen (vgl. BGH, Urteil vom 11.12.1997 – III ZR 52/97, NJW 1998, 1307, 1308). Der Amtsträger ist bei der Gesetzesauslegung und Rechtsanwendung verpflichtet, die Gesetzes- und Rechtslage unter Zuhilfenahme der ihm zu Gebote stehenden Hilfsmittel sorgfältig und gewissenhaft zu prüfen und danach aufgrund vernünftiger Überlegungen sich eine Rechtsmeinung zu bilden.

Es bleibt also spannend, wie sich die Zulassungsausschüsse bei den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen hierzu positionieren werden.