Die gesetzlichen Neuregelungen zu den Voraussetzungen und zur Verbindlichkeit von Patientenverfügungen

In einem Beschluss vom 17.03.2003 (Az. XII ZB 2/03) stellte der BGH dann klar, dass die Patientenverfügung eines später einwilligungsunfähigen und tödlich erkrankten Patienten bindend ist. Nunmehr hat der Deutsche Bundestag auf Grundlage eines Gesetzeswurfs vom 06.03.2006 (BT-Drs. 16/8442) am 18.06.2009 eine gesetzliche Regelung zur Patientenverfügung getroffen. Diese tritt am 01.09.2009 in Kraft und soll nachfolgend erläutert werden:

Voraussetzungen einer wirksamen Patientenverfügung

Die Patientenverfügung wird künftig in dem neu eingefügten § 1901a  BGB („Patientenverfügung“) geregelt. Demnach setzt die Wirksamkeit einer Patienten-verfügung folgendes voraus:

• Verfasser ist ein einwilligungsfähiger Volljähriger

• Schriftform der Verfügung (§ 126 BGB)

• Inhalt: Entscheidung über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in eine bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahme

• Kein Widerruf

Im Unterschied zur bisherigen Rechtslage ist es Minderjährigen somit nicht mehr möglich, eine wirksame Patientenverfügung zu errichten – selbst wenn sie über eine ausreichende Fähigkeit zur Beurteilung dieser Entscheidung verfügen.

Das Schriftformerfordernis hat zum Ziel, den Betroffenen im Hinblick auf die weitreichenden Folgen einer Patientenverfügung vor übereilten oder unüberlegten Festlegungen zu warnen. Zudem soll auf diese Weise eine Klarstellung des von dem Verfügenden tatsächlich Gewollten erreicht werden, die den an der Behandlung beteiligten Personen die konkrete Entscheidung erleichtert.

Eine Patientenverfügung im Sinne des § 1901a I BGB liegt nicht vor, wenn keine Entscheidung über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in eine bestimmte ärztliche Maßnahme getroffen wurde. Demnach handelt es sich insbesondere bei allgemeinen Richtlinien für die gewünschte Behandlung (zum Beispiel: „Wenn ich einmal sehr krank und nicht mehr in der Lage bin, ein würdevolles Leben zu führen, möchte ich würdevoll sterben dürfen“ oder: „Ich möchte von Herrn Dr. X im Krankenhaus Y behandelt werden.“) nicht um eine den inhaltlichen Anforderungen des § 1901a I BGB genügende Patientenverfügung. Entsprechende Wünsche sind jedoch bereits nach geltendem Recht nicht unbeachtlich. Vielmehr müssen auch diese Äußerungen von einem Betreuer oder Bevollmächtigten grundsätzlich berücksichtigt werden (§ 1901 III 1 BGB).

Nicht vom Begriff der Patientenverfügung erfasst sind weiterhin solche Entscheidungen, die sich auf unmittelbar bevorstehende, also konkret und zeitnah durchzuführende ärztliche Maßnahmen beziehen. Insofern gilt auch das Schriftform-erfordernis des § 1901a I nicht. So kann beispielsweise die Einwilligung in einen mit einer Anästhesie verbundenen ärztlichen Eingriff nach wie vor auch mündlich erklärt werden, ohne dass diese unwirksam wird, wenn der Patient infolge der Narkose zum Zeitpunkt des Eingriffs einwilligungsunfähig ist.

Nach § 1901a I 3 kann eine Patientenverfügung jederzeit formlos, d.h. auch mündlich oder durch schlüssiges Verhalten widerrufen werden. Entscheidend ist lediglich, dass eine entsprechende Willensänderung hinreichend deutlich zum Ausdruck kommt.

Eine fachkundige Beratung vor oder bei der Errichtung einer Patientenverfügung ist nicht erforderlich. Sowohl das Risiko, bestimmte Situationen in medizinischer Hinsicht falsch einzuschätzen (zum Beispiel: Neue Behandlungsmethoden, bei deren Kenntnis sich der Patient für eine Behandlung entschieden hätte), als auch das Risiko der mangelnden Bestimmtheit seiner Verfügung, trägt damit stets der Verfasser.

Weiterhin ist auch eine regelmäßige Aktualisierung der Patientenverfügung als Wirksamkeitsvoraussetzung (Aktualisierungspflicht) nicht vorgesehen. Daher ist die einmal verfasste Patientenverfügung auch nach längerer Zeit grundsätzlich wirksam. Es muss jedoch stets und insbesondere bei größeren Abständen zwischen der Errichtung oder letzten Bestätigung der Patientenverfügung und dem Behandlungs-zeitpunkt sorgfältig geprüft werden, ob der Verfasser zwischenzeitlich seine Festlegungen durch einen Widerruf zurückgenommen oder geändert hat.

Bindungswirkung einer Patientenverfügung

Enthält eine den Anforderungen des § 1901a I BGB genügende Patienten-verfügungen Festlegungen für die konkret eingetretene Lebens- und Behandlungssituation, hat der jeweilige Betreuer oder Bevollmächtigte dem Willen des Patienten Ausdruck und Geltung zu verschaffen (§ 1901a I 2 BGB). Eine wirksame Patientenverfügung ist damit für Betreuer und Bevollmächtigte in jedem Fall bindend. Zwar wird die Frage, ob dies auch für die behandelnden Ärzte und das Pflegepersonal gilt, nicht ausdrücklich geregelt. In der Gesetzesbegründung wird insoweit jedoch auf eine entsprechende Empfehlung der Bundesärztekammer verwiesen, nach der sich ein Arzt nicht über den von einem Patienten in einer Patientenverfügung geäußerten Willen hinwegsetzen darf.

Aufgabe des Betreuers beziehungsweise des Bevollmächtigten ist nach § 1901a I 1 BGB folglich, zu prüfen, ob die Patientenverfügung auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutrifft, ob sie für diese Situation eine Festlegung über die beabsichtigte ärztliche Maßnahme enthält und ob sie noch dem Willen des Patienten entspricht. Dabei haben Betreuer und Bevollmächtigte alle Gesichtspunkte, die sich aus der aktuellen Lebens- und Behandlungssituation des Betroffenen ergeben, zu berücksichtigen. Nur dann,  wenn sich die Sachlage nachträglich so erheblich geändert hat, dass die frühere von dem Patienten verfügte Entscheidung eben diese aktuelle Lebenssituation nicht umfasst, kann der Betreuer beziehungsweise der Bevollmächtigte von den getroffenen Festlegungen abweichen. Ist dies jedoch nicht der Fall, muss entsprechend des in der Patientenverfügung zum Ausdruck kommenden Willens des Betroffenen verfahren werden.

Grundlage für die von dem Betreuer oder dem Bevollmächtigten zu treffenden Entscheidung ist ein Gespräch mit dem behandelnden Arzt. Dieser hat zuvor zu prüfen, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist (§ 1901b I BGB).

Fehlen einer Patientenverfügung oder Vorliegen einer nicht einschlägigen Patientenverfügung

Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Behandlungssituation zu, so haben der Betreuer oder der Bevollmächtigte die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Patienten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine bestimmte ärztliche Maßnahme einwilligt oder diese untersagt (§ 1901a II 1 BGB). Der mutmaßliche Wille ist dabei anhand konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln, wobei insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen zu beachten sind (§ 1901a II 2 und 3 BGB). Sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist, ist auch nahen Angehörigen oder anderen Vertrauenspersonen des Betroffenen Gelegenheit zur Äußerung zu geben.

Genehmigung durch das Betreuungsgericht

Ist eine bestimmte ärztliche Behandlung medizinisch indiziert und besteht die Gefahr, dass der der Patient auf Grund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger andauernden gesundheitlichen Schaden erleidet, so bedarf die Nichteilwilligung oder der Widerruf einer bereits erteilten Einwilligung durch den Betreuer oder den Bevollmächtigten der Genehmigung durch das Betreuungsgericht (§ 1901b II BGB). Gleiches gilt nach § 1906b I BGB für die Einwilligung in eine entsprechende Maßnahme.

Besteht jedoch zwischen dem Betreuer beziehungsweise dem Bevollmächtigten und dem behandelnden Arzt Einvernehmen darüber, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach § 1901a BGB festgestellten Willen des Patienten entspricht, so ist eine Genehmigung durch das Betreuungsgericht nicht erforderlich.

Fazit

Insgesamt ist festzustellen, dass die gesetzlichen Regelungen zur Patientenverfügung für alle an der Behandlung beteiligten Personen insgesamt zu mehr Rechtssicherheit führen. Dennoch bleibt es in jedem Einzelfall erforderlich, genau zu prüfen, ob die von dem Verfasser einer Patientenverfügung geregelte Lebens- und Behandlungssituation tatsächlich vorliegt. Zwar wird diese Prüfung nunmehr durch das Schriftformerfordernis erleichtert. Insbesondere im Hinblick auf den formlos möglichen Widerruf einer Patientenverfügung kann es jedoch nach wie vor zu erheblichen Schwierigkeiten bei der Ermittlung des maßgeblichen Willens des Betroffenen kommen.

Über die gesetzlichen Anforderungen einer wirksamen Patientenverfügung hinaus sollten folgende Punkte beachtet werden:

• Überprüfung alter Patientenverfügungen

Genügen diese den Anforderungen des § 1901a I BGB, insbesondere im Hinblick auf das Schriftformerfordernis und die inhaltliche Bestimmtheit?

• Beratung

Eine medizinische und juristische Beratung vor oder bei Errichtung einer Patientenverfügung ist zwar nicht vorgeschrieben, erscheint jedoch in jedem Fall als ratsam. Nur ein Arzt kann den Verfasser einer Patientenverfügung über die zu regelnden Lebens- und Behandlungssituationen und insbesondere über entsprechende Therapiemöglichkeiten aufklären. Durch juristische Beratung wird gewährleistet, dass die Wirksamkeitsvoraussetzungen – insbesondere im Hinblick auf die formalen und inhaltlichen Anforderungen – eingehalten werden und somit die beabsichtigte Verbindlichkeit der Verfügung gewährleistet wird. Zudem kann somit einem Missbrauch beispielsweise durch potentielle Erben eines älteren Menschen vorgebeugt werden.

• Regelmäßige Überprüfung und Aktualisierung

Weiterhin erscheint es sinnvoll, die einmal errichtete Patientenverfügung in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und gegebenenfalls schriftlich abzu-ändern, jedenfalls aber schriftlich zu bestätigen. Somit kann gewährleistet werden, dass in einer konkreten Behandlungssituation der tatsächlich vorhandene Wille berücksichtigt wird, der sich möglicherweise seit dem erstmaligen Verfassen beispielsweise aufgrund neu entwickelter Behandlungs-möglichkeiten geändert hat. Zudem wird den an der Behandlung des Betroffenen beteiligten Personen die Ermittlung dessen Willen erleichtert, wenn es sich um eine aktuelle Patientenverfügung handelt. Je länger der Zeitraum zwischen Errichtung der Patientenverfügung und Behandlungssituation ist, desto schwieriger fällt die Feststellung, ob nicht zwischenzeitlich ein Widerruf der Verfügung erfolgt ist.

• Vorsorgevollmacht

Im Hinblick auf die entscheidende Bedeutung, die einem Betreuer oder Bevollmächtigten zukommt, erscheint es nach wie vor als sinnvoll, eine Vertrauensperson mittels einer Vorsorgevollmacht als Bevollmächtigten zu bestellen und diese Entscheidung nicht dem Vormundschaftsgericht zu überlassen.