Die erwartete Revisionsentscheidung des BSG zur Frage der Vergütung einer durch einen niedergelassenen Vertragsarzt ambulant erbrachten vertragsärztlichen Leistung zu Gunsten eines Krankenhausträgers bleibt aus, die Klage wurde zurückgenommen.

Das LSG Sachsen hatte mit Urteil vom 30.04.2008 entschieden, dass ein Krankenhaus, das sich zur Erfüllung seiner Hauptleistung eines niedergelassenen Vertragsarztes bediente, und nicht eines eigenen angestellten Krankenhausarztes, für die Operation keinen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse hat. Und zwar weder nach dem AOP-Vertrag, noch nach den Grundsätzen der ungerechtfertigten Bereicherung.

Ein Anspruch aus § 7 Abs. 1 AOP-Vertrag stand dem Krankenhausträger nach Auffassung des LSG nicht zu, da hiervon nur Leistungen erfasst seien, die durch eigene Krankenhausärzte erbracht wurden. Dies folge zumindest aus der Gesamtschau und Sinn und Zweck der Vorschrift.

Ferner hätte das Krankenhaus die Leistung auch nach § 39 Abs. 1 S. 1 i.V.m. § 107 Abs. 1 SGB V durch einen eigenen Krankenhausarzt erbringen lassen müssen, um einen direkten Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse zu erhalten. Andernfalls liefe das Zulassungssystem für Krankenhäuser ins Leere. Nicht die Beschaffung von Krankenhausleistungen durch Dritte, sondern deren tatsächliche Erbringung in seiner eigenen Betriebsorganisation als Komplexleistung sei originäre Aufgabe eines Plankrankenhauses.
Darüber hinaus verweist das LSG auf die Entscheidung des BSG, Urt. v. 28.02.2007 – B 3 KR 17/06 R, wonach die gemäß § 2 Abs. 2 KHEntgG erbrachte Leistung nur gegenüber den Krankenkassen abgerechnet werden kann, wenn die Hauptleistung nach wie vor vom Krankenhaus erbracht wird und die Verantwortung für die Gesamtbehandlung nicht – wie vorliegend – beim Dritten liegt. Schlussendlich sei ein Vertragsarzt immer verpflichtet im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbrachte ambulante Operationen gegenüber seiner KV abzurechnen.

Das Krankenhaus nahm nun kurzfristig die Klage zurück und entzog damit auch die Frage nach der Attraktivität von Kooperationsverträgen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragsärzten der Entscheidung durch das Bundessozialgericht. Relevanz hätte diese Entscheidung nicht nur im Hinblick auf die streitgegenständlichen ambulanten Operationen nach § 115b SGB V gehabt, sondern auch für die speziellen Ambulanzleistungen nach § 116b SGB V. Wenngleich sich das generelle Verbot einer umfangreichen Übertragung von Krankenhausbehandlungen auf niedergelassene Vertragsärzte dem Gesetz nicht ohne weiteres entnehmen lässt, steht nach dem LSG Urteil fest, dass der niedergelassene Vertragsarzt immer zur Abrechnung mit der KV verpflichtet sein soll. Dies führt insbesondere im Bereich des § 116b SGB V unweigerlich zu der Frage nach der Attraktivität von Kooperationsverträgen, wenn hiermit keine außerbudgetären Vergütungsvereinbarungen mehr verknüpft werden könnten. Ein einheitliches und gesondertes Budget für die ambulanten GKV-Leistungen niedergelassener Vertragsärzte und der Krankenhäuser ist hier nämlich vom Gesetzgeber – anders als in § 115b Abs. 5 – nicht einmal anstrebt.

Unser Fazit:
Nach unserer Auffassung stehen die Ausführungen des LSG in dieser Hinsicht auch in gewissen Widerspruch zum Willen des Gesetzgebers. Schließlich hat dieser in § 121 Abs. 5 SGB V explizit die vom LSG bemängelte „Vergütungsverschiebung“ zwischen den Sektoren aufgenommen.

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