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Regress nach „Pro-forma Überweisungen

Ermächtigte Krankenhausärzte müssen sich genau an den Umfang ihrer Ermächtigung halten. Sonst drohen erhebliche Honorarrückforderungen seitens der Kassenärztlichen Vereinigung. Diese bittere Erfahrung musste der Chefarzt für Anästhesie und Intensivmedizin eines baden-württembergischen Krankenhauses machen. Nach einer Plausibilitätsprüfung wurde er zur Rückzahlung von 55.184,57 Euro verpflichtet.

Der Chefarzt war zur gebietsbezogenen Schmerztherapie ermächtigt. Allerdings bestand die Einschränkung, dass eine vorherige Überweisung durch schmerztherapeutisch tätige Anästhesisten oder Vertragsärzte, die an der Schmerztherapievereinbarung teilnehmen, erfolgen musste.

Überweisungsscheine

Jedoch nahm der Chefarzt auch Patienten an, die gar keine Überweisungen oder nur eine Überweisung ihres Hausarztes vorweisen konnten. In diesem Falle nahm das Chefarztsekretariat die Versichertendaten auf und teilte sie einer örtlichen orthopädischen Praxis mit, der dann – ohne die Patienten je gesehen zu haben – Überweisungsscheine ausstellte. Hinzu kam, dass der Orthopäde gar nicht zu den überweisungsberechtigten Ärzten der Ermächtigung gehörte.

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg urteilte am 26.04.2017 (Az.: L 5 KA 2448/15) – durchaus erwartbar -, dass dieses Vorgehen rechtswidrig war. Die Erklärungen des Chefarztes – er habe den Orthopäden für berechtigt gehalten, außerdem sei die Schmerztherapie unbesetzt – wischte das Gericht es vom Tisch. Für die Beurteilung des Versorgungsbedarfs seien die zuständigen Gremien und nicht der Chefarzt zuständig.

Wichtig ist zudem, dass im vorliegenden Fall, die Vier-Jahres-Frist, während der Honorarbescheide korrigiert werden können, schon überschritten war. Das Gericht verwehrte dem Chefarzt jedoch Vertrauensschutz gemäß § 45 Abs. 2 S. 3 i. V. m. Abs. 4 S. 1 SGB X. Er habe die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheids zumindest grob fahrlässig nicht gekannt. Es sei erkennbar gewesen, dass Pro-forma-Überweisungen nicht ausreichten.

Mehr Informationen und ausführliche Hintergründe in Health&Care Management 7-8 /2017 (für Abonennten online unter http://www.hcm-magazin.de/regress-nach-pro-forma-ueberweisungen/150/10842/353205 abrufbar).

Lic. iur. can. Urs Fabian Frigger

Autor: Lic. iur. can. Urs Fabian Frigger

Rechtsanwalt Lic. iur. can. Urs Fabian Frigger verfügt über umfangreiche Erfahrungen in speziellen Rechtsfragen wie dem Schiedsstellenverfahren in der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütung, dem Strahlenschutz in der Medizin oder besonderen Versorgungsaufträgen (Dialyse, Mammographie-Screening) ein. Sein weiterer medizinrechtlicher Schwerpunkt liegt im Krankenhausrecht (Krankenhausentgelte, Wahlleistungsrecht, Krankenhausplanung. Zudem vertritt er sowohl (zahn-)ärztliche Leistungserbringer als auch Medizinproduktehersteller sowie Verbände und Institutionen in Fragen des gewerblichen Rechtsschutzes sowie der Compliance im Gesundheitswesen. An der Katholisch-Theologischen Fakultät der Universität Münster hat er zudem das „Lizentiat im Kanonischen Recht (Lic. iur. can.), die Befähigung zum Richteramt in der Katholischen Kirche, erworben.

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