Was sich 2009 im Gesundheitssystem alles ändert – Teil 2

 Was ändert sich 2009 im Gesundheitssystem?

Mit Beginn des Jahres 2009 treten einige Änderungen im Gesundheitssystem in Kraft. Wir hatten breits in Kurzform über einige Änderungen berichtet.

Die beiden bedeutendsten Änderungen sind wohl die Einführung des Basistarifs in der privaten Krankenversicherung und der Start des Gesundheitsfonds in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Durch den Gesundheitsfonds wird die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherungen neu organisiert. Die gesetzlichen Krankenkassen werden durch Arbeitnehmer-, Arbeitgeberanteile und durch stattliche Zuschüsse finanziert. Alle Einnahmen fließen in einen „Topf“ und werden anschließend an die unterschiedlichen gesetzlichen Krankenkassen verteilt. In diesem Zuge wird auch die Verteilung der Gelder unter den einzelnen gesetzlichen Krankenkassen geändert. Durch den sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich wird berücksichtigt, dass die Mitgliederstruktur der einzelnen Krankenkassen sehr ungleich ist. Hieraus soll folgen, dass die gesetzlichen Krankenkassen für ein chronisch krankes Mitglied in Zukunft mehr Zuschüsse erhalten, als für ein gesundes.

Bei den privaten Krankenversicherungen, die sich nicht durch staatliche Zuschüsse, sondern nur durch Versicherungsprämien finanzieren, wurden diese Beiträge immer risikobezogen erhoben. Hiervon wird durch die Einführung des Basistarifs abgewichen. Wie unten noch ausführlich erläutert wird, darf sich der Beitrag für den Basistarif der privaten Krankenkassen nur nach dem Alter und dem Geschlecht bestimmen. Hierdurch könnte es, je nach dem, wie viele Personen in den Basistarif eintreten werden und welches Krankheitsrisiko diese Personen haben, zu einem großen Ungleichgewicht innerhalb der privaten Krankenversicherungen kommen. Folge könnte letztlich sein, dass die Beiträge in der privaten Krankenversicherung angehoben werden müssen.

Diese beiden Änderungen und deren Folgen, so wie weitere Neuerungen sollen in dem folgenden Artikel vorgestellt werden.

Was ändert sich in der gesetzlichen Krankenversicherung…

…für die Ärzte?

Vergütung nach der Euro-Gebührenordnung und Regelleistungsvolumina

Die ab dem 01.01.2009 erbrachten Leistungen der niedergelassenen Ärzte werden nach der Euro-Gebührenordnung abgerechnet. Nach Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sollen Ärzte auf dieser Grundlage verlässlich kalkulieren und Honorarzuwächse verbuchen können. Die Gesamtvergütung für das Jahr 2009 steige hierdurch um über 10%. Die bisherige Budgetierung wird damit durch die sogenannten Regelleistungsvolumen (RLV) abgelöst. Das Gesetz sieht vor, dass diese den Ärzten vier Wochen vor Beginn des Geltungszeitraums der RLV mitgeteilt werden. Das RLV soll sich aus einem arztgruppenspezifischen Fallwert und einer individuellen Fallzahl des jeweiligen Arztes aus dem Vorjahr berechnen. Alle innerhalb der RLV erbrachten Leistungen werden voll nach der Euro-Gebührenordnung vergütet. Darüber hinausgehende Leistungen werden gestaffelt vergütet. Die RLV sollen kontinuierlich angepasst werden und sich an der Entwicklung der Morbidität orientieren.

Des Weiteren ist vorgesehen, dass die RLV arztbezogen zugewiesen werden. Dennoch prognostiziert die KBV, dass kooperierende Ärzte, insbesondere Gemeinschaftspraxen und MVZ. profitieren werden. Dort tätige Ärzte sollen ihre RLV untereinander verrechnen können: Erbringe ein Arzt weniger Leistungen, als sein RLV gestattet, könne ein anderer Kollege mehr erbringen, ohne dass das Honorar abgestaffelt wird. Würden die Leistungen der gesamten Praxis die RLV allerdings überschreiten, so würde das Honorar abgestaffelt. Unbeantwortet bleibt derzeit die Frage, wie hoch der Anteil sein darf, den ein Kollege von dem anderen übernehmen darf.

Außerdem ist zu beachten, dass für die kassenärztlichen Vereinigungen durch die Erteilung der Arztnummern und die Zuteilung der Leistungsvolumina an die einzelnen Ärzte, die Tätigkeit der Ärzte in Kooperationen ein Stück weit transparenter geworden ist. So kann den kassenärztlichen Vereinigungen möglicherweise nicht mehr verborgen bleiben, wenn ein massives Ungleichgewicht der Tätigkeiten in einer Gemeinschaftspraxis besteht, welches die Wahrnehmung des Versorgungsauftrages eines Arztes in Frage stellt.

Einige Leistungen werden hingegen gar nicht den RLV unterliegen. Diese werden nach festen Beträgen vergütet. Hierzu gehören insbesondere Präventionsleistungen, Gesundheits- und Vorsorgeuntersuchungen, die hausarztzentrierte Versorgung u.v.m.

Die gesamte Eurogebührenordnung ist auf den Seiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung unter http://www.kbv.de/ebm2009/EBMGesamt.htm einsehbar.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung kündigt bereits an, dass künftig noch weitere Leistungen in die Gebührenordnung aufgenommen werden sollen, wie etwa intravitreale Injektionen, Balneophototherapie oder das Neugeborenen Hörscreening.

Ob die Honorare der Ärzte durch die Eurogebührenordnung im Jahr 2009 gegenüber den Vorjahren tatsächlich so steigen, wie es die KBV derzeit ankündigt, bleibt dennoch abzuwarten.

Hausarztzentrierte Versorgung

Die Krankenkassen werden gesetzlich verpflichtet ihren Versicherten zukünftig eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anbieten. Hierfür ist den Krankenkassen eine Frist bis zum 30.06.2009 gesetzt. Bis dahin gilt es solche Verträge mit Gemeinschaften schließen, die die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte im KV-Bezirk vertritt. Das Gesetz sieht vor, dass dieses sogenannte Hausarztmodell für die Patienten freiwillig ist. Sie können einen Hausarzt wählen, der die gesamte ambulante, fachärztliche und stationäre Versorgung koordiniert. Die Kassen können ihren Mitgliedern Vergünstigungen anbieten, wenn sie an dem Hausarztmodell teilnehmen. Zum Beispiel können sie die Teilnehmer von der Praxisgebühr befreien.

Durch diese Regelung geht das Verhandlungsmonopol, das zuvor bei den Kassenärztlichen Vereinigungen lag, auf die Hausarztverbände über. Eine inhaltliche Änderung des vielfach kritisierten Hausarztmodells scheint hierdurch nicht zu erfolgen. Insoweit bleibt das Ergebnis der einzelnen Verhandlungen abzuwarten.

Änderungen der Quoten für die psychotherapeutischen Leistungserbringer

Bislang lag die Quote für psychotherapeutische Ärzte bei 40%. Diese Quote wurde zugunsten der psychologischen Psychotherapeuten auf 25% abgesenkt. Nach Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit wird hierdurch gewährleistet, dass freie Zulassungen für die vertragsärztliche Versorgung an Bewerber mit psychologischer Qualifizierung vergeben werden können. So soll einer psychotherapeutischen Unterversorgung vorgebeugt werden. Darüber hinaus wird eine Mindestquote von 20% für psychotherapeutische Leistungserbringer, die nur Kinder und Jugendliche betreuen, eingeführt.

…für die Patienten?

Einheitlicher Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung wird eingeführt

Ab dem 01.01.2009 wird ein einheitlicher Beitragssatz für alle gesetzlichen Krankenversicherungen eingeführt. Dieser Beitragssatz beträgt 14,6 Prozent und wir von Arbeitnehmer und Arbeitgeber je zur Hälfte getragen. Für Personen ohne Krankengeldanspruch liegt der ermäßigte Beitragssatz bei 14,0%. Die Mitglieder haben darüber hinaus einen Beitrag in Höhe von 0,9% zu tragen.

Weitere Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen

Die Leistungen für die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung werden etwas erweitert. So haben schwerkranke Kinder bis zum 14. Lebensjahr ab dem 01.01.2009 einen Rechtsanspruch auf sozialmedizinische Nachsorge. Außerdem wird das Kinderuntersuchungsprogramm weiterentwickelt: So wurde eine Früherkennungsuntersuchung auf Hörstörungen bei Neugeborenen aufgenommen.

Was ändert sich in der privaten Krankenversicherung…

…für die Patienten?

Versicherungspflicht für alle Bürger

Ab dem 01.04.2007 galt bereits die Versicherungspflicht für alle gesetzlich Versicherten. Ob jemand dem gesetzlichen Versicherungssystem zugehörig ist, bestimmt sich insbesondere danach, wie er zuletzt versichert war. War eine Person zuletzt privat versichert, so fiel diese nicht unter die Versicherungspflicht. Ab dem 01.02.2009 sind jedoch auch alle Personen versicherungspflichtig, die der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind. Somit unterliegen jetzt alle Bürger der Versicherungspflicht. Das gleiche gilt für die Pflegeversicherung. Außerdem hat ab 2009 jeder einen Anspruch auf Pflegeberatung.

Basistarif in der Privaten Krankenversicherung wird eingeführt

Ab dem 01.01.2009 müssen alle privaten Krankenversicherer den sogenannten Basistarif anbieten. Diese löst den modifizierten Standardtarif ab. Die Besonderheiten dieses Tarifs liegen darin, dass

– sich die Versicherungsprämie nur nach Alter und Geschlecht bemessen darf. Es dürfen jedoch keine Zuschläge wegen gesundheitlicher Risiken erhoben werden.
– die Leistungen in Umfang, Art und Höhe mit dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein müssen
– die Versicherungsprämie nicht den jeweiligen Höchstbetrag der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigen darf.
– Versicherte in diesem Tarif nicht abgewiesen werden dürfen (Kontrahierungszwang).

Jeder, der ab dem 01.01.2009 eine private Versicherung neu abschließt, kann den Basistarif abschließen oder er erhält die uneingeschränkte Möglichkeit den Tarif nachträglich zu wechseln. Die sogenannten Altersrückstellungen können mitgenommen werden.

Wer bereits krankenversichert ist, kann vom 01.01. bis zum 30.06. in den Basistarif einer anderen Versicherung wechseln. Innerhalb der eigenen Versicherung kann wechseln, wer 55 Jahre oder älter ist oder wer eine Rente bezieht.

…für die Ärzte?

Was bedeutet die Einführung des Basistarifs für die Ärzte?

Insbesondere stellen sich zwei Fragen: Zum einen, ob eine Behandlungspflicht für Patienten, die im Basistarif versichert sind besteht und zum anderen, welches Honorar der Arzt für die Behandlung erhält.

Bereits im letzten Jahr hat das Bundesverfassungsgericht entschieden, dass eine Behandlungspflicht nicht besteht. Der Versorgungsauftrag liege vielmehr bei den Kassenärztlichen Vereinigungen. Wir berichteten.

Hieran dürfte sich auch durch die neue Gesetzeslage nichts ändern, denn Versicherungspflicht steht mit dem Versorgungsauftrag der kassenärztlichen Vereinigungen in keinem Zusammenhang.

In Hinblick auf die Gebühren ist gesetzlich vorgesehen, dass durch den Verband der privaten Krankenkassen über die Honorare der Ärzte und Zahnärzte in diesem Tarif Verträge geschlossen werden. Eine solche Vereinbarung ist jedoch derzeit noch nicht zu verzeichnen. Für den Fall, dass keine Einigung zustande kommt, ist gesetzlich geregelt, dass entsprechend der Gebührenordnung für Ärzte beziehungsweise für Zahnärzte abgerechnet wird. Allerdings mit der Maßgabe, dass für die Leistungen der Gebührenordnung für Ärzte in Allgemeinen nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes und für die Leistungen der Gebührenordnung für Zahnärzte nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes berechnet werden dürfen.

Arzneimittel -Rabattverträge unterliegen Vergaberecht

Bisher bestanden hinsichtlich der Rabattverträge der Krankenkassen für Arzneimittel einige rechtliche Unklarheiten. Insbesondere gab es divergierende gerichtlicher Entscheidungen, ob die Arzneimittel-Rabattverträge dem Vergaberecht unterliegen und wer für deren Überprüfung zuständig ist. Ab 2009 ist dies nun eindeutig gesetzlich geregelt: Die Rabattverträge unterliegen demnach dem Vergaberecht. Das heißt dass die Krankenkassen -je nach Ausgestaltung des angestrebten Vertrages- verpflichtet sind die Verträge auszuschreiben, gegebenenfalls europaweit. Für die Nachprüfung sind dann die Vergabekammern zuständig und für die gerichtliche Überprüfung die Sozialgerichte.