Das Landessozialgerichts Mainz (Urt. v. 30.05.2007, Az: L 5 ER 17/05 KA) hat erneut klar gestellt, dass eine pauschale Honorarkürzung ohne Einzelfallnachweis bei zu hoher und infolgedessen treuewidriger Zusammenarbeit von Ärzten einer Praxisgemeinschaft möglich ist. In dem konkreten Fall handelte es sich um eine Praxisgemeinschaft zwischen Vater und Sohn, die in den streitgegenständlichen Quartalen eine Patientenidentität zwischen 30,07 % und 49,75 % aufwiesen. Aufgrund dieser Auffälligkeit hatte die KV über ein Quartal Einzelfallprüfung vorgenommen, welche die Vermutung bestätigt hatte, dass die Praxisgemeinschaft Patienten „verschoben“ und somit die Rechtsform der Praxisgemeinschaft missbraucht habe.

 Infolgedessen nahm die KV eine Rückforderung in Höhe eines pauschalen Anteils von 15% gemeinsamer Patienten vor, ohne die Fehlerhaftigkeit im Einzelfall nachzuweisen, da dieser prozentuale Anteil an gemeinsamen Patienten nachvollziehbar sei.

Die KV argumentierte, dass bei der vorgenommenen Plausibilitätsprüfung nicht nachgewiesen werden müsste, welche einzeln abgerechnete Leistung nicht korrekt erbracht worden sei. Vielmehr stünde ihr ein weites Schätzungsermessen für die Honorarfestsetzung zu, wenn zumindest durch grob fahrlässige falsche Angaben die vom Vertragsarzt unterzeichnete Sammelerklärung ihre Garantiefunktion für die Korrektheit der Abrechnung verliere.

Gegen diese Vorgehensweise wehrten sich die Ärzte mit dem Argument, die KV habe keine Berechtigung, ohne den Nachweis fehlerhafter Abrechnungen pauschale Honorarberichtigungen vorzunehmen. Die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung sei lediglich in den Fällen nicht mehr erfüllt, in denen sie sich wegen abgerechneter, aber nicht oder nicht ordnungsgemäß erbrachter Leistungen als falsch erweise. Eine Übertragung auf diesen Fall sei nicht möglich.

Patientenidentität

Das Landessozialgericht (LSG) folgte dem Einwand der Praxisgemeinschaft nicht, und gab der KV Recht. Nach Auffassung des LSG entfalle ein Honoraranspruch und sei eine sachlich-rechnerische Berichtigung vorzunehmen, wenn und soweit der Arzt die Leistungsvoraussetzungen treuwidrig herbeigeführt hat. Ein solches treuwidriges Zusammenwirken komme dann in Betracht, wenn zwei Ärzte planmäßig darauf hinwirken, dass Patienten in einem Quartal beide Ärzte konsultierten, obwohl die Patienten von sich aus keinen Anlass dazu sehen und die Doppelbehandlung aus medizinischen Gründen nicht geboten sei.

Gleichzeitig machte das LSG deutlich, dass bereits Einzelfälle einer (zumindest grob fahrlässigen) Falschabrechnung dazu führen könnten, dass die vom Vertragsarzt für das jeweilige Abrechnungsquartal abgegebene Sammelerklärung ihre so genannte Garantiefunktion verliert. Dies habe zur Folge, dass der Vertragsarzt die objektive Beweislast für die vollständige und ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten Leistungen trage und die KV, sofern dieser Beweis nicht erbracht werden würde, den verbleibenden Honoraranspruch schätzen könnte.

Fazit

Die Abrechnungen von Praxisgemeinschaften werden besonders genau unter die Lupe genommen. So haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen sich darauf geeignet, dass eine Abrechnungsauffälligkeit bereits bei versorgungsbereichsidentischen Praxisgemeinschaften bei 20% und bei versorgungsbereichsübergreifenden bereits bei 30% bejaht wird. Diese Richtwerte sollten daher keinesfalls überschritten werden, da ansonsten von den KV eine pauschale Honorarkürzung ohne weiteren Nachweis möglich ist.

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