Gründe für die Durchführung einer Plausibilitätsprüfung gibt es viele. Am Ende einer solchen Prüfung steht die Feststellung der Plausibilität oder Implausibilität der Abrechnung des Arztes. Sollte es zur Feststellung der Implausibilität der Abrechnung kommen, kann dies erhebliche Folgen haben. So ist nicht nur mit einer Rückforderung des errechneten Schadens zu rechnen, sondern auch dass sich verschiedene Verfahren bis hin zu den staatsanwaltlichen Ermittlungsverfahren anschließen können.

Dass nicht lediglich die Überschreitung von Tages- bzw. Quartalsprofilen bei der Durchführung einer Plausibilitätsprüfung überprüft werden, ist bekannt und sollte insbesondere von Praxisgemeinschaften Berücksichtigung finden. Bereits seit mehreren Jahren gilt, dass Praxisgemeinschaften nicht wie verdeckte Gemeinschaftspraxen geführt werden dürfen. Die Praxisgemeinschaft zeichnet sich dadurch aus, dass jeder Arzt eine eigene Praxis führt, selbst abrechnet und für die Angelegenheiten in seiner Praxis

letztverantwortlich ist. Gemeinsam mit den weiteren Ärzten der Praxisgemeinschaft werden lediglich Praxisräumlichkeiten und Praxiseinrichtungen genutzt.

Dem gegenüber steht die Gemeinschaftspraxis deren Zweck die gemeinsame Behandlung der Patienten ist.Auf diesen kleinen aber feinen Unterschied muss dringend geachtet werden. Eine Praxisgemeinschaft die auffallend viele identische Patienten aufweist, wird schnell auffällig im Sinne der Plausibilitätsprüfung. Die Auffälligkeit beginnt bei 20% gemeinsamer Patienten wenn der Versorgungsbereich der in der Praxisgemeinschaft tätigen Ärzte identisch ist. Ist der Versorgungsbereich nicht identisch, wird die Grenze der Auffälligkeit bei 30% identischer Patienten gesehen

Grundsätzlich gilt es daher zu vermeiden, dass Patienten durch die in der Praxisgemeinschaft tätigen Ärzte gemeinsam behandelt werden. Wie eingangs geschildert ist die gemeinsame Behandlung der Patienten nicht Zweck der Praxisgemeinschaft. Die gemeinsame Behandlung innerhalb eines Quartals ist daher möglichst auf wenige Ausnahmen zu begrenzen.

Werden bei der Behandlung der Patienten vorgenannte Grenzen eingehalten und liegen keine weiteren Gründe vor die auf eine implausible Leistungserbringung schließen, geht die Prüfstelle von der Plausibilität der Abrechnung aus. Werden die Grenzen jedoch überschritten, ist es Aufgabe der Ärzte darzustellen, dass die gemeinsame Patientenbehandlung nicht Folge eines Gestaltungsmissbrauches ist, sondern durch eine wechselseitige Vertretung während Urlaub, Krankheit, Fortbildungsveranstaltungen oder gar Wehrübungen bedingt ist. Eine verbleibende geringe Patientenidentität ist tolerabel und lässt sich wahrscheinlich kaum vermeiden.

Lässt sich die Höhe der gemeinsam behandelten Patienten nicht plausibel erklären, hat dies nicht nur Folgen in Form eines Regresses, sondern wird regelmäßig dazu führen, dass sich auch die Staatsanwaltschaften für Abrechnungspraxis der Praxisgemeinschaft interessieren werden.

Den Ärzten dürfte in diesem Fall unterstellt werden, dass die Wahl der Berufsausübung in Form einer Praxisgemeinschaft einen Gestaltungsmissbrauch darstellt, um das Honorar im Vergleich zur Berufsausübungsgemeinschaft zu optimieren. Letztlich steht der Vorwurf des Abrechnungsbetruges im Raum.

Fazit:

Zur Vermeidung von Plausibilitätsprüfungen einer Praxisgemeinschaft müssen sich Ärzte und Zahnärzte den Unterschied zwischen beiden Gestaltungsmöglichkeiten bewusst machen. Erfolgt die Leistungserbringung in Form einer Praxisgemeinschaft, dann sind die entsprechenden Vorgaben zu beachten. Wird der Patientenstamm in einer Praxisgemeinschaft gemeinsamen behandelt, kann dies zur Einleitung von Plausibilitätsprüfungen führen.

Erfahrungsgemäß empfiehlt es sich bereits frühzeitig anwaltlichen Rat einzuholen, da der erwartende Regress sowie das sich möglicherweise anschließender Verfahren erhebliche Konsequenzen für den Arzt haben können.

Zur Vermeidung einer Plausibilitätsprüfung ist eine Beratung angezeigt, wenn in einer Praxisgemeinschaft überdurchschnittliche viele Patienten gemeinsam behandelt werden. In diesen Fällen sollte ernsthaft überprüft werden, ob die Praxisgemeinschaft nicht besser in Form einer Berufsausübungsgemeinschaft betrieben werden sollte.

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