Permalink

0

Oralchirurgie: Erleichterung bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Ein für Oralchirurgen und auch andere Fachzahnärzte, positives Urteil hat das Sozialgericht (SG) München gefällt. Dabei entschied es, dass in dem Fall, dass eine Gesamtabrechnung Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist, die Prüfgremien grundsätzlich verpflichtet sind, einen Fachzahnarzt für Oralchirurgie mit Zahnärzten mit der Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ zu vergleichen. Dies gilt insbesondere, wenn er wenigstens fast ausschließlich chirurgische Leistungen erbringt und auf Überweisung hin tätig wird.

Klage des Fachzahnarzt für Oralchirurgie

Der klagende Vertragszahnarzt ist ein Fachzahnarzt für Oralchirurgie, der bei einer statistischen Durchschnittsprüfung mit den Vertragszahnärzten verglichen wurde und nicht mit Oralchirurgen. Im Anschluss war bei ihm ein Regress vorgenommen worden. Das Bundessozialgericht (BSG) hatte in einem früheren Urteil entschieden, dass die Prüfgremien nicht verpflichtet seien, Träger der Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ untereinander zu vergleichen. Ebenso hat das BSG den Prüfgremien einen weiten Spielraum hinsichtlich der Verfeinerung der Vergleichsgruppen eingeräumt.

Gleichwohl rückte das SG München davon mit gutem Gründen ab: Zwar konstatiert es, dass die zahnärztliche Gebietsbezeichnung Oralchirurgie nicht mit einer Facharztbezeichnung im ärztlichen Bereich vergleichbar ist und somit zwangsläufig eine Prüfgruppe bildet. Im Gegensatz zu Fachärzten unterliegen Fachzahnärzte im Regelfall keinen Einschränkungen der Berufsausübungen außerhalb ihrer Gebietsbezeichnung. Sie können also auch andere als oralchirurgische Leistungen erbringen. Allerdings muss man sich ansehen, was geprüft wird: Wenn wie im Fall des früheren BSG-Urteils nur Einzelleistungen geprüft werden, die von allen Zahnärzten erbracht werden, so ist eine Vergleichbarkeit mit allen Zahnärzten gegeben. Wenn die Gesamtabrechnung eines Oralchirurgen geprüft wird, der fast ausschließlich chirurgisch und auf Überweisung tätig wird, kann man keine verwertbaren Aussagen aus dem Vergleich mit Allgemeinzahnärzten ziehen. Im Übrigen, so führt das SG München weiter aus, bringt auch ein Vergleich mit MKG-Chirurgen nichts, weil diese Leistungen sowohl gegen über der Kassenzahnärztlichen als auch der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen. Entsprechende Statistiken eignen sich daher nur bedingt.

Erneute Prüfung nach dem Urteil

Die Prüfung muss nun nochmalig durchgeführt werden. Das Gericht moniert dabei auch die Prüfmethode. Die statistische Durchschnittsprüfung ist nicht mehr die gesetzliche Regelprüfung und kann nur noch aufgrund von Vereinbarungen zwischen den Kassenverbänden und den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen auf Landesebene durchgeführt werden. Hier macht allerdings lediglich eine Einzelfallprüfung oder eine Einzelfallprüfung mit Hochrechnung Sinn.

Abschließend ist darauf hinzuweisen, dass bei überwiesenen Leistungen keine Wirtschaftlichkeitsprüfung zulässig ist. Allerdings kann überprüft werden, ob der Überweisungsauftrag eingehalten wurde und welche Begleitleistungen erbracht wurden.

 

 

Lic. iur. can. Urs Fabian Frigger

Autor: Lic. iur. can. Urs Fabian Frigger

Rechtsanwalt Lic. iur. can. Urs Fabian Frigger verfügt über umfangreiche Erfahrungen in speziellen Rechtsfragen wie dem Schiedsstellenverfahren in der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütung, dem Strahlenschutz in der Medizin oder besonderen Versorgungsaufträgen (Dialyse, Mammographie-Screening) ein. Sein weiterer medizinrechtlicher Schwerpunkt liegt im Krankenhausrecht (Krankenhausentgelte, Wahlleistungsrecht, Krankenhausplanung.

Zudem vertritt er sowohl (zahn-)ärztliche Leistungserbringer als auch Medizinproduktehersteller sowie Verbände und Institutionen in Fragen des gewerblichen Rechtsschutzes sowie der Compliance im Gesundheitswesen.

An der Katholisch-Theologischen Fakultät der Universität Münster hat er zudem das „Lizentiat im Kanonischen Recht (Lic. iur. can.), die Befähigung zum Richteramt in der Katholischen Kirche, erworben.

Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen