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Liposuction bei Lipödem und deren Abrechenbarkeit nach GOÄ

Der Kampf gegen das Lipödem beschäftigt nicht nur die Ärzte und Patienten, sondern auch die Gerichte. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat im Mai 2014 das Beratungsverfahren zur operativen Behandlung des Lipödems mittels Fettabsaugung (Liposuktion) eingeleitet. Ziel der Nutzenbewertung ist eine Entscheidung darüber, ob die Operation künftig ambulant und stationär zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) angewendet werden kann. Der G-BA ist vom Gesetzgeber beauftragt zu entscheiden, welchen Anspruch gesetzlich Krankenversicherte auf medizinische oder medizinisch-technische Untersuchungs- und Behandlungsmethoden haben. Im Rahmen eines strukturierten Bewertungsverfahrens überprüft der G-BA deshalb, ob Methoden oder Leistungen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse in der vertragsärztlichen und/oder stationären Versorgung erforderlich sind.

Auch die privaten Krankenversicherer verweigern eine Erstattung der Kosten insgesamt oder aber auch in Teilen immer wieder. Die GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bildet in ihrem Gebührenverzeichnis die Behandlung des Lipödems mittels Liposuktion nicht ab, was nicht verwunderlich erscheint, da die geltende GOÄ in wesentlichen Teilen immer noch aus dem Jahre 1982, datiert. Insgesamt sind 37 Abschnitte des Leistungsverzeichnisses der geltenden GOÄ seit 1982 bzw. 1978 26 Kapitel nicht mehr grundlegend aktualisiert worden und damit 27 Jahre alt. Die restlichen 11 Kapitel des Verzeichnisses sind mit der Vierten Änderungsverordnung vom 18. Dezember 1995 neu gefasst worden: Sie sind inzwischen ebenfalls also mehr als 10 Jahre alt. Der Fortschritt der Medizin der letzten 3 Jahrzehnte ist somit nicht systematisch in die GOÄ einbezogen worden.

Selbst wenn sich in der letzten Zeit die analoge Abrechnung der Ziffern 491, 2452-2454 GOÄ bei der Operation des Lipödems durch LIposuction mit der Tumeszensmethode durchgesetzt hat, so bestehen immer noch Unklarheiten darüber, wie oft die entsprechend abrechenbaren Ziffern angesetzt werden können. Hierzu gab es in der Vergangenheit widersprüchliche untergerichtliche Gerichtsentscheidungen. So hat das Amtsgericht Kronach mit Urteil vom 30.04.2013 Az. 2 C 280/11 entschieden, dass eine Abrechnung je nach Körperregion welche betroffen ist, nur je entsprechende Ziffer einmal für diese Körperregion vorgenommen werden könne. Hierbei unterschied das Gericht jedoch nach Oberbauch rechts/links, Unterbauch rechts/links, Rücken rechts/Rücken links. Das Amtsgericht Saarbrücken hingegen hatte mit Urteil vom 11.06.2010 Az. 5 C 996/06 entschieden, dass die Mehrfachberechnung der Ziffern (39mal und 17mal) durchaus die Zahl der behandelnden Regionen übersteigen kann. Das Gericht hat sich bei seiner Urteilsfindung hauptsächlich an der Aussage des Sachverständigen orientiert, dass die in Rechnung gestellten GOÄ-Ziffern plausibel und nachvollziehbar sind und die Höhe der Rechnung in dem für Liposuctionen üblichen Rahmen liegt, was der Sachverständige anhand von Berechnungen und aufgrund seiner Kenntnis der Operationsmethode darlegen konnte. Die Saarbrücker Richter haben somit in gewissem Maße auch die Wirtschaftlichkeit der Operationsmethode in ihr Urteil miteinfließen lassen, was begrüßenswert erscheint.

Obergerichtlich ist bisher jedoch noch keinerlei Entscheidung bekannt, so dass immer mehr private Krankenversicherer dazu übergegangen sind, sich die Rückforderungsansprüche ihrer Versicherten gegen die behandelnden Ärzte aus angeblich überbezahlten Rechnungen in großem Umfang abtreten zu lassen und sich so in das von Vertrauen geprägte Arzt-Patienten Verhältnis zu drängen. Hiermit ist ganz sicher nicht dem Patienten geholfen, da Ärzte bei Beibehaltung der Methode prüfen müssen, ob sie sich solch zeitintensive kosmetischen Operationen in Zukunft auch leisten können, wenn deren Vergütung auch im Nachhinein noch bestritten werden kann. Es bleibt daher auch unter diesem Gesichtspunkt spannend, wie der GB-A hinsichtlich der Nutzenbewertung der Operation des Lipödems entscheiden wird, da diese sollte sie in den Katalog der gesetzlichen Leistungen aufgenommen werden, dann auch einen Anhaltspunkt bieten kann, was eine solche Operation „wert“ ist.

Haben sie auch mit Rückforderungsansprüchen privater Krankenversicherer zu kämpfen? Will man Sie zu einem Vergleich drängen? Seien Sie in Zukunft „gut beraten“ und rufen Sie uns an.

Kanzlei

Autor: Kanzlei

Lyck+Pätzold. healthcare.recht ist eine Anwaltskanzlei, die sich ausschließlich auf die Beratung medizinischer Leistungserbringer und Industrieunternehmen aus der Gesundheitsbranche spezialisiert hat.
Zu den Beratungsschwerpunkten der Kanzlei gehört:
– Errichtung und Strukturierung von Kooperation zwischen Ärzten und/oder Zahnärzten
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– Medizinprodukterecht, Heilmittelwerberecht, Wettbewerbsrecht, Gewerblicher Rechtsschutz
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