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Leitfaden für die Wirtschaftlichkeitsprüfung Teil 2

Nachdem der von der Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffene Zahnarzt die formalen Kriterien und die Übereinstimmung der Unterlagen geprüft hat, gilt es sich dem Prüfungsausschuss gegenüber inhaltlich zu äußern.

1. Bei Übereinstimmung der Unterlagen, tatsächlicher Überschreitung:

Hat die Überprüfung der Unterlagen eine Übereinstimmung der Zahlen und damit Überschreitungen oberhalb des Toleranzbereiches ergeben, gilt es die Überschreitungen zu begründen und damit den Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit zu entkräften. Hierzu sollte der Zahnarzt auf Praxisbesonderheiten hinweisen. Praxisbesonderheiten liegen vor, wenn sich die behandelten Patienten und Fälle von denjenigen der Vergleichsgruppe unterscheiden:

Praxisbesonderheiten, welche regelmäßig anerkannt werden:

Neuniederlassung oder Anfängerpraxis (gilt jedoch in der Regel nur in den ersten 4 Quartalen)

–  Ausrichtung der Praxis auf besondere, wissenschaftlich anerkannte medizinische Untersuchens- und Behandlungsmethoden

–  Praxisbesonderheiten in der Zusammensetzung der Patientenschaft innerhalb der Praxis, bspw. hoher Rentenanteil, hoher Anteil von Kindern und Jugendlichen, hoher Anteil an Überweisungsfällen, onkologisch ausgerichtete Praxis.

–  Nachgewiesene Behandlungen besonders schwieriger Fälle

Keine Praxisbesonderheiten sind:

–  Behauptung, besser, gründlicher und sorgfältiger zu behandeln

–  Hohe Praxiskosten oder Personalaufwand

–  Kleine Fallzahl gegenüber der Vergleichsgruppe

–  Behandlung vieler Aussiedler bzw. Ausländer stellt nicht notwendigerweise eine Praxisbesonderheit dar.

2. Nichtüberseinstimmung der eigenen Unterlagen mir denen des Prüfungsausschusses

Hat die Überprüfung der Unterlagen ergeben, dass diese nicht mit den Unterlagen des Prüfungsausschusses übereinstimmen, sollte der betroffene Zahnarzt den Ausschuss darauf aufmerksam machen.

Darüber hinaus sollte er unbedingt Akteneinsicht beantragen und die Rezepte daraufhin kontrollieren, ob es fremde Verordnungen oder Verordnung außerhalb des prüfenden Quartals sind. Ebenso sollte geprüft werden, ob die Verordnungsbelege in der Summe den Verordnungsvolumen entsprechen und ob diese vollständig vorgelegt wurden.

Fazit: Sowohl in formaler Hinsicht als auch inhaltlich gilt es in der Wirtschaftlichkeitsprüfung einige Aspekte zu prüfen, um gegebenenfalls den Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit entkräften zu können. Nachdem der von der Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffene Zahnarzt die formalen Kriterien und die Übereinstimmung der Unterlagen geprüft hat, gilt es sich dem Prüfungsausschuss gegenüber inhaltlich zu äußern.

Im Zweifel steht Ihnen im Falle von Wirtschaftlichkeitsprüfungen Rechtsanwalt Guido Kraus in unserer Kanzlei als Ansprechpartner zur Verfügung. Rechtsanwalt Kraus beschäftigt sich tagtäglich im Auftrag von Ärzten und Zahnärzten mit Wirtschaftlichkeitsprüfungs- und Regressverfahren und weiß daher, wie in solchen Fällen zu agieren ist. Gerne ruft er Sie auch kurzfristig zurück!

RÜCKRUFBITTE

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RA Pätzold

Autor: RA Pätzold

Jens Pätzold ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und als Healthcare-Experte spezialisiert auf die Beratung medizinischer Leistungserbringer. Seit 2002 betreut er bundesweit (Zahn-)Arztpraxen bei der strategischen Optimierung und hat dabei zahlreichen Praxen in Deutschland mit seinem strategischen und rechtlichen Fachwissen zu einem weit überdurchschnittlichen Wachstum und Ertrag verholfen. Weitere Beratungsschwerpunkte sind das Compliance Management im Gesundheitswesen sowie die Beratung und Vertretung von Healthcare-Unternehmen (z.B. Medizinprodukte- und Medizingerätehersteller, Hersteller von Nahrungsergänzungsmitteln oder Kosmetika).

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