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Leitfaden für die Wirtschaftlichkeitsprüfung Teil 1 – Ruhe bewahren und die richtige Strategie zu Recht legen!

Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind das Damoklesschwert, welches beständig über dem Zahnarzt hängt. Für ihn bedeuten die Wirtschaftlichkeitsprüfungen, dass er einen Spagat zwischen der Wirtschaftlichkeit auf der einen Seite und den stets drohenden Haftungsprozesse auf der anderen Seite vollbringen muss. Denn was im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots als nicht mehr notwendig, als unwirtschaftlich angesehen wird, könnte demgegenüber im Haftungsprozess als nicht mehr ausreichend bewertet werden.

Doch was ist zu tun, wenn eine Wirtschaftlichkeitsprüfung angekündigt wird? Zunächst einmal ist es wichtig, ruhig zu bleiben und eine Strategie für den Umgang mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu entwickeln. Keinesfalls sollte der betroffene Zahnarzt in blinden Aktionismus verfallen.

Da Maßstab der Wirtschaftlichkeitsprüfung die durch die Behandlung verursachten Mehrkosten je Fall sind, beispielsweise durch überschrittene Richtgrößen, sind zunächst in einem ersten Schritt die aktuellen Prüf- und Richtgrößenvereinbarungen bei der KZV anzufordern. Diese enthalten die Vorschriften über das Verfahren, die Möglichkeit zur Anhörung, wichtige Fristen und Veröffentlichungsdaten sowie die möglichen Rechtsmittel.

In einem zweiten Schritt sollte dann geprüft werden, ob der Antrag mit den in der Vereinbarung aufgestellten formalen Kriterien übereinstimmt. Zwingend geprüft werden sollte, ob in der Vereinbarung die von dem betreffenden Prüfungsausschuss angewandte Prüfmethode mitgeteilt wird, also ob eine Richtgrößenprüfung, oder eine Stichprobenprüfung oder womöglich eine andere Methode angewandt wird? Wurden rechtzeitig vereinbart und wird der vereinbarte Prüfzeitraum eingehalten? Sind Fristen überschritten worden? So sind beispielsweise Bescheide, die dem Arzt/Zahnarzt erst nach Ablauf von 5 Monaten zugestellt werden, per se fehlerhaft begründet.

Ein dritter Schritt sollte in jedem Fall die Überprüfung der Angaben des betreffenden Zahnarztes mit den Daten der eigenen Unterlagen sowie anderen Daten darauf hin sein, ob diese übereinstimmen. Auch die Krankenscheine und Rezepturen sollten überprüft werden. Sind alle wesentlichen Verordnungen und Diagnosen dokumentiert oder wurde gegebenenfalls etwas vergessen? Dieser Punkt zeigt auch, wie wichtig eine genaue Dokumentation der Behandlungen ist, denn nicht nur in Haftungsprozess können sie erforderliche Beweise liefern. Sie können vielmehr auch in der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Entscheidung für eine Behandlung begründen. Nicht selten wurde eine unwirtschaftliche Behandlung im Einzelfall nur aufgrund fehlender Dokumentation bejaht.

Fazit: All dies zeigt, wie strategisch die Wirtschaftlichkeitsprüfung bereits von Anfang an angegangen werden muss und wie viele Punkte es zu prüfen gilt, ohne dass überhaupt auch nur in die inhaltliche Prüfung gegenüber dem Prüfungsausschuss eingestiegen worden wäre. Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind das Damoklesschwert, welches beständig über dem Zahnarzt hängt. Für ihn bedeuten die Wirtschaftlichkeitsprüfungen, dass er einen Spagat zwischen der Wirtschaftlichkeit auf der einen Seite und den stets drohenden Haftungsprozesse auf der anderen Seite vollbringen muss. Denn was im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots als nicht mehr notwendig, als unwirtschaftlich angesehen wird, könnte demgegenüber im Haftungsprozess als nicht mehr ausreichend bewertet werden.

Im Zweifel steht Ihnen im Falle von Wirtschaftlichkeitsprüfungen Rechtsanwalt Guido Kraus in unserer Kanzlei als Ansprechpartner zur Verfügung. Rechtsanwalt Kraus beschäftigt sich tagtäglich im Auftrag von Ärzten und Zahnärzten mit Wirtschaftlichkeitsprüfungs- und Regressverfahren und weiß daher, wie in solchen Fällen zu agieren ist.

RA Pätzold

Autor: RA Pätzold

Jens Pätzold ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und als Healthcare-Experte spezialisiert auf die Beratung medizinischer Leistungserbringer. Seit 2002 betreut er bundesweit (Zahn-)Arztpraxen bei der strategischen Optimierung und hat dabei zahlreichen Praxen in Deutschland mit seinem strategischen und rechtlichen Fachwissen zu einem weit überdurchschnittlichen Wachstum und Ertrag verholfen. Weitere Beratungsschwerpunkte sind das Compliance Management im Gesundheitswesen sowie die Beratung und Vertretung von Healthcare-Unternehmen (z.B. Medizinprodukte- und Medizingerätehersteller, Hersteller von Nahrungsergänzungsmitteln oder Kosmetika).

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