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Abrechnungsbetrug – Ein modernes Massendelikt?

Das dringende Erfordernis, Kosten im Gesundheitssystem einzusparen, bringt nun ein Thema auf die Tagesordnung, das viele Leistungserbringer nervös werden lassen dürfte: Falsche Abrechnungen.

Unter der Überschrift „Ein modernes Massendelikt“ berichtet aktuell „Der Spiegel“ sehr ausführlich über dieses Thema. Gleichzeitig kündigt die SPD-Bundestagsfraktion an, nach der Sommerpause Vorschläge gegen den Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen vorzulegen. Die SPD-Fraktion hat eine Arbeitsgruppe zum Thema Abrechnungsbetrug gegründet. Diese prüft beispielsweise, wie Ärzte zukünftig stärker sanktioniert werden können.

In einem schwer zu durchschauenden System hätten sich Ärzte, Apotheker und medizinische Einrichtungen „hemmungslos bereichert“, urteilt zeitgleich der Darmstädter Oberstaatsanwalt Andreas Kondziela. Kondziela hat zahlreiche Verfahren in diesem Zusammenhang bearbeitet und spricht von einem „modernen Massendelikt“. Den Schaden schätzt er auf einen zweistelligen Milliardenbetrag. Pro Jahr.

Da der aktuelle Fehlbetrag für 2011 im System der gesetzlichen Krankenkassen sich ebenfalls auf einen zweistelligen Milliardenbetrag beläuft, liegt es auf der Hand, dass verschiedene Politiker nunmehr fordern, das Thema auf die Tagesordnung zu setzen.

Die Krankenkassen sprechen von falsch abgerechneten Leistungen von rund 1,5 Milliarden. Allein in einem Jahr und nur im Krankenhausbereich.

Was in der Branche selbst oft als „Abrechnungsoptimierung“ bezeichnet wird, wird also nun als das gebrandmarkt, was es wohl leider auch nur allzu häufig ist: Abrechnungsbetrug.

Und weil man es ja schon immer so gemacht hat, meinen die Beteiligten, es auch weiterhin so machen zu können. Oft gänzlich ohne Unrechtsbewusstsein.

Dabei muss man wohl ganz ehrlich feststellen, dass vielfach falsche Abrechnungen nur deswegen nicht ins Fadenkreuz der Ermittlungsbehörden gekommen sind, weil sich Staatsanwälte nur sehr selten im komplizierten ärztlichen Abrechnungssystem auskennen. Sobald sich dies aber ändert, dürfte es für viele Beteiligte im System spannend werden.

Wie spannend es werden kann, belegen die Ermittlungsmaßnahmen gegen DRK-Kliniken in Berlin im vergangenen Juni. Wegen des Verdachts des Abrechnungsbetrugs durchsuchten dort über 120 Polizeibeamte Kliniken und Privatwohnungen. Zwei Geschäftsführer und der Chefarzt der Radiologie kamen in Untersuchungshaft. Der Vorwurf lautet: gewerbsmäßiger, bandenmäßiger Betrug.

Ein Vorwurf, der manchen überrascht, der aber juristisch vollkommen richtig ist. Das LG Bad Kreuznach (1043 Js 11880/01 KLs) hatte bereits in der Vergangenheit geurteilt, dass wenn mehrere Ärzte sich durch Falschangaben Abrechnungsvorteile gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung erschleichen, sie sich eines gemeinschaftlichen gewerbsmäßigen Bandenbetrugs strafbar machen. Bei dieser qualifizierten Tat handelt es sich um ein Verbrechen, das mit einer Mindestfreiheitsstrafe von einem Jahr bedroht ist.

„Der Spiegel“ berichtet auch über die Fälle, in denen Apotheker Rezepte bei den Krankenkassen einreichen, für die sie niemals Medikamente ausgegeben hat. Die Rezepte stammen von Ärzten, die mit den Apothekern kollusiv zusammenwirken.

Egal, in welchem Zusammenhang das Thema „Abrechnungsbetrug“ betrachtet wird, ergibt sich für die handelnden Ärzte und Krankenhäuser natürlich die Herausforderung, dass auch sie häufig das komplizierte Abrechnungssystem nicht vollständig überschauen können und in der Klinik zudem noch in ein System eingebunden sind, auf das sie nur wenig Einfluss haben. Und die Klinikverwaltungen sind häufig zu weit von der ärztlichen Abteilung entfernt, um beurteilen zu können, ob sich denn die „Abrechnungsoptimierung“ noch im legalen Bereich bewegt oder die Grenze zum Abrechnungsbetrug bereits überschreitet.

Es gilt nun das Compliance Managementin diesen Bereichen auszubauen. Compliance-Management beschreibt die Maßnahmen die ergriffen werden, um mögliche Regelverstöße der Mitarbeiter und Organe eines Unternehmens als wirtschaftliches Risiko für das Unternehmen zu begreifen und zu vermeiden. Compliance ist Risikomanagement. In der gewerblichen Wirtschaft, gehört es vielfach bereits zum Standart. In der Gesundheitsbranche wurde es bislang kaum beachtet. Dabei hat gerade diese Branche, in der so viel Geld umgesetzt wird wie in keiner anderen Branche, ausreichend Anlass, sich diesem Thema zu widmen.

Im Fall von Korruption besteht die Strafandrohung des Gesetzes nicht nur für die Ärzte, sondern auch für die Leitungsorgane einer Klinik, die derartige Geschäftspraktiken fördern. Alle Beteiligten sollten sich also nun diesem Thema annehmen.

Mögliche Regelverstöße sind, auch wenn sie unbewusst geschehen, ein erhebliches wirtschaftliches Risiko für jeden niedergelassenen Arzt und jede Klinik und können zudem zu erheblichem Imageverlust führen. Diesen Risiken ist zwingend im Wege einer vorbeugenden Unternehmerorganisation zu begegnen.

Compliance im Gesundheitswesen

Den Bedarf der hier entsteht hat die Kanzlei Lyck & Pätzold Medizinanwälte (www.medizinanwaelte.de) bereits zu Beginn des Jahres 2010 veranlasst, innerhalb der Kanzlei ein Dezernat „Compliance im Gesundheitswesen“ zu begründen, um so ihren Mandanten die geeignete Hilfestellung beim Aufbau des beschriebenen Risikomanagements zu geben. Fachanwälte für Medizinrecht beraten innerhalb dieses Dezernats, wo die Risiken liegen und wie ihnen begegnet werden kann. Im Bedarfsfall unterstützt hierbei der Fachanwalt für Strafrecht Marc von Harten (www.arzt-strafverteidiger.de) das Copliance-Dezernat der Kanzlei Lyck & Pätzold Medizinanwälte.

Die aktuelle Berichterstattung zeigt, dass diese Entscheidung richtig war. Wer sich jetzt nicht aktiv mit diesem Thema beschäftigt, wird möglicherweise zu einem späteren Zeitpunkt von den Ermittlungsbehörden dazu gezwungen – mit unabsehbaren Folgen. Alle Handelnden im Gesundheitssystem sollten jetzt ihr System überprüfen und kritisch betrachten, ob alles gesetzlichen Vorgaben eingehalten werden. Anderenfalls läuft man Gefahr mitten in diese nun aktuelle Berichterstattung zu geraten.

Fotomaterial: bogo-service – Fotolia.com

RA Pätzold

Autor: RA Pätzold

Jens Pätzold ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und als Healthcare-Experte spezialisiert auf die Beratung medizinischer Leistungserbringer. Seit 2002 betreut er bundesweit (Zahn-)Arztpraxen bei der strategischen Optimierung und hat dabei zahlreichen Praxen in Deutschland mit seinem strategischen und rechtlichen Fachwissen zu einem weit überdurchschnittlichen Wachstum und Ertrag verholfen. Weitere Beratungsschwerpunkte sind das Compliance Management im Gesundheitswesen sowie die Beratung und Vertretung von Healthcare-Unternehmen (z.B. Medizinprodukte- und Medizingerätehersteller, Hersteller von Nahrungsergänzungsmitteln oder Kosmetika).

3 Kommentare

  1. Dr.mede.Gernot Musebrink 11. August 2010 um 09:26

    „Falsche Abrechnungen“
    Ohne den Kommentar, wie üblich, „Mit wenigen Ausnahmen….“ zu beginnen, was für mich als juristischen Laien schon einem unübersehbaren Teilgeständnis entspricht, sollte man doch einmal bedenken – hier gehören allerdings Kenntnisse hinzu, die auch die meisten Juristen leider nicht haben und zumeist auch glauben, hier mit dem allgemeinen logischen Sachverstand selbst zurecht zu kommen – eine Formulierung, die man immer in Prozessen zu hören bekommt, wenn der Jurist kein zitierbares Vergleichsurteil mit Sachstandsparallelität zur Verfügung hat, was mit
    den Massendelinquenten jahrzehntelang „angestellt“ wurde: Es wurden Unmengen von Leistungspositionen in dicken, bibelähnlichen „Gebührenordnungen“ zusammengefaßt, die die erbringbaren Leistungen der Ärzte darstellen sollten. Hinzu kamen noch dickere „Wälzer“ als Interpretationshilfen der Gebührenrdnungspositionen mit feinen juristischen Deuteleien versehen,damit die KV mit ihren Justitiaren auch noch die Möglichkeit hatte, hier messerscharf interpretierend einzugreifen. Wenn man nun reflektiert, fällt auf, dass nahezu alle zwei Jahre die Gebührenordnungen vollständig überarbeitet wurden, was dazu führte, dass der Arzt ,der gerade in den 24 Monaten einigermassen begriffen hatte, wie er die Gebührennummern zu seinem legalen Vorteil korrekt anwendet, wieder am Anfang seines Unwissens bzgl. der Gebührenordnungen stand. Ich gehe davon aus, dass hier mit System von den verantwortlichen Funktionären der Ärzteschaft und der Kassen gearbeitet wurde! Ich bin seit 1980 Kassenarzt und bin mittlerweile zu dem Schluss gekommen, dass dem Gesundheitssystem von den Ärzten ein Vielfaches ungewollt geschenkt wurde durch die permanent aufrechterhalten Unkenntnis der Anwendung der Gebührenordenungspositionen und deren Nichtabrechnung. Leider hat dies noch kein Zahlenkünstler (Statistiker) ausgerechnet, da das nicht opportun ist und die Liebliengsfabel der Medien zu stark erschüttern würde: “ Ärzteschaft jahrzehntelang ausgetrickst und um ihre ehrlich erarbeiteten Einnahmen betrogen – im Gesundheitswesen sind andere Gruppierungen, die merkliche Löcher in die Budgets reissen und die Funktionäre, bei denen in den dotierten Sitzungen das Gesäss über das Gehirn triumphiert (Ausspruch meines alten Oberaztes) haben ihre Sachverstandsklappen gehalten und sich zum Büttel der Kritikaster machen lassen, indem sie sogar Kollegen zur Anzeige brachten.
    Im neuen Gesundheitsgesetz à la Hausfrau(bezogen auf das Ministerium, das sie zu vertreten hatte)Ulla kommt nun die nächste Lüge: Es wird eine Praxisgebühr verlangt, die jedoch exakt definiert eine Kassengebühr darstellt und die Funktionärsdummköpfe sich dazu hergegeben haben, aus der Rezeption eine Kasse zu machen. Ehrlich allein sind die Honorare, die die KVen den Ärzten (eigenverantwortlich Selbständige) als Trinkgelder für Arzt-Patientenkontakte in drei Monaten herausrücken. da liegen die Boni höher, die man den Patienten einräumt. Ein Allgemeinarzt sollte zwar ein EKG zu machen, in der Lage sein – er hat es in der Weiterbildung gelernt und muß das Gerät auch unternehmerisch finanzieren, doch ist es in den läppischen Dreimonatstrinkgeldern enthalten. In einer Allgemeinarztpraxis werden auf bes. Wunsch der Patienten bis zu zwälf Überweisungen ausgestellt, wobei der Pat. der Ansicht ist, dass es nur den Spezialisten etwas angehe, was er habe, sodaß sich das gewollte (nehme ich an ?) Primärarztsystem umkehrt und der Hausarzt, nachdem alle anderen Spezialisten „versagt“ (Meinung der Pat.) haben nun einmal gefragt wird, ob er nicht helfen könne, das habe doch früher so gut geklappt. Was sind wir geblieben und erneut noch viel intensiver geworden ? : erpressbar. Und dies ist der Anfang vom Ende. Fast 50% meiner Patienten haben eine Befreiung und kommen nur, weil der Spezialist (verständlicherweise–> er bekommt nichts für ein Rezept, es macht Arbeit und die volle Verantwortung trägt der unterzeichnende Arzt – hier der Hausarzt) ihn zum Hausarzt schickt.
    Hoffentlich hat die SPD-Fraktion ausser der Arbeitsgruppe zum Thema Abrechnungsbetrug auch eine Arbeitgruppe „Betrügereien in der eigenen Fraktion, Betrügereien am eigenen Volk“ gegründet ?
    Die Honorierung unserer „verwandten“ Apotheker ist ebenfalls sehr nebulös, wobei von mir nicht Betrügereien angesprochen werden, sondern das Honorar das fließt, wenn eine Schublade geöffnet wird (zumeist von einem Nichtapotheker) ,geschlossen wird und das Medikamtenpäckchen dem Kunden überreicht wird ? Ich bin mit der Zeit zu dem Schluß gekommen, dass die Anzahl der kostenträchtigen Angestellten das Wohlergehen des Unternehmers (Apotheker) symbolisiert. Schaun Sie sich die Arztpraxen an, wieviele Arzthelferinnen (pro Arzt) dort arbeiten.
    All dies stimmt sehr nachdenklich.Herr Oberstaatsanwalt Andreas Kondziela , Darmstadt ist hier offensichtlich ein rhetorischer Mitläufer .
    Irgendow habe ich gelesen: Wenn der Arzt einen Besuch macht bekomme er 50 EUR (viel zu hoch gegriffen !), wenn er sich verspätet und den Totenschein austellt, bekomme er EUR 100,– und wenn er dann zu Hause vor der Tür feststellt, dass er seine Schlüssel verloren hat, muss er EUR 200,00 an den Schlüsseldienst bezahlen !!!!! – Das wäre doch etwas für den Herrn Oberstaatsanwallt Kondziela aus Darmstadt…..

  2. Dr.med.Gernot Musebrink 23. Oktober 2012 um 07:17

    Die vielen Antworten sprechen Baende. Die Feigheit vor dem eigenen und
    eigentlichen Gegner, der KV –> Aerzte + Kassenvertreter steht offensichtlich im Vordergrund, wobei die eigentlichen Gegner schon eher die gut honorierten Aerztevertreter sind, sodass sich etwaige regressbeantragende Krankenkassen
    bei der Regresszeremonie relaxiert zuruecklehnen koenen, wohl wissend, dass
    die Aeztefunktionaere das schon schaffen…..

  3. RA Pätzold

    Sehr geehrter Herr Dr. Musebrink,

    vielen Dank für Ihre Kommentare, aus denen Ihr Ärger deutlich hervorgeht. In jedem Fall ist Ihnen insofern zuzustimmen, dass das Thema „falsche Abrechnungen“ gerne herangezogen wird, um eine ganze Berufsgruppe in Verruf zu bringen. Und auch mir sind die Reaktionen der Berufstandsvertreter an der Stelle oft zu zurückhaltend. Hierzu hatten wir auch bereits mehrfach in diesem Blog geschrieben. Unter anderem hier http://wp.me/saXhh-592 und hier http://wp.me/paXhh-tG.

    Mit besten Grüßen
    Jens Pätzold

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