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Ohne akuten Behandlungsbedarf keine Annahme des Behandlungsbeginns für spätere Implantatversorgung und damit auch keine Vorerkrankung im Sinne einer Zahnzustatzversicherung

Stellt der Zahnarzt bei einer Untersuchung fest, dass trotz bestehender Gebissschäden kein akuter Behandlungsbedarf für die Neuanfertigung von Zahnersatz vorliegt, markiert diese Untersuchung nicht den Beginn der Heilbehandlung und damit des Versicherungsfalls für eine spätere Implantatversorgung. Infolgedessen kann eine Zahnzusatzversicherung aus einer solchen Untersuchung auch keine Vorerkrankung herleiten, die die Versicherung von ihrer Leistungspflicht befreien würde.

Der Kläger suchte Mitte August 2008 einen Zahnarzt auf, der eine Röntgenaufnahme anfertigte und im Anschluss auch eine PA-Behandlung durchführte. Bei den Untersuchungen wurde festgestellt, dass ein nicht idealer Gebisszustand mit teilinsuffizienter Brücken- beziehungsweise Kronensituation vorhanden war. Der Kläger war diesbezüglich jedoch beschwerdefrei. Für die Neuanfertigung von Zahnersatz lag nach Auffassung des Zahnarztes daher kein akuter Behandlungsbedarf vor.

Im November 2008 schloss der Kläger dann eine  Zahnzusatzversicherung ab. 2011 wurden dem Kläger Implantate an den Zähnen 15 bis 17 eingesetzt. Das hierfür in Rechnung gestellte Honorar in Höhe von rund € 7.000,– wollte der Kläger nun in Höhe von 80% von seiner Zahnzusatzversicherung erstattet bekommen. Da die Versicherung diese Erstattung ablehnte, klagte der Patient gegen die Versicherung und verlor in erster Instanz.

Im anschließenden Berufungsverfahren vor dem OLG Karlsruhe wurde die Versicherung nun jedoch zur Zahlung verurteilt. Das OLG stellte sich nach Anhörung eines sachverständigen Zeugen auf den Standpunkt, dass mit der Untersuchung der Zähne 15 bis 17  die damalige Heilbehandlung  beendet gewesen sei. Die spätere Implantatversorgung stelle infolgedessen einen neuen Versicherungsfall dar. Der sachverständige Zeuge hatte deutlich gemacht, dass es gut vertretbar gewesen sei, von einer Behandlung abzusehen. Ebenso vertretbar sei es gewesen, der vorgefundenen Situation schon 2008 paradontologisch, chirurgisch und prothetisch zu begegnen.

Das OLG kam zu dem Ergebnis, dass sich die Frage der Behandlungsbedürftigkeit nach objektiven Kriterien bemesse, wobei dem Zahnarzt ein Entscheidungsspielraum zustehe. Das OLG folgte dabei der Auffassung des sachverständigen Zeugen, dass die Entscheidung, die Implantatbehandlung im August 2008 nicht durchzuführen,  medizinisch gut vertretbar gewesen sei und stellte fest: Soweit der Verzicht auf eine ärztliche Heilbehandlung aus medizinischer Sicht eine gut vertretbare Alternative ist, ist die mit der Untersuchung begonnene Heilbehandlung auch wieder abgeschlossen.

Der Kläger habe wegen der Situation an den Zähnen 15 bis 17 seinen Zahnarzt erst wieder im Jahr 2010 aufgesucht, nachdem eine schmerzhafte Zyste zu Tage getreten war. Dies gab dann den Anlass für die Implantatbehandlung.

Diese ist infolgedessen erst nach Abschluss des Versicherungsvertrags und nach Ablauf der Wartezeit im Sinne einer Heilbehandlung notwendig geworden und war damit von der Zahnzusatzversicherung auch zu erstatten.

OLG Karlsruhe, Urteil vom 27.06.2013 – 12 U 127/12 .

 

RA Pätzold

Autor: RA Pätzold

Jens Pätzold ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und als Healthcare-Experte spezialisiert auf die Beratung medizinischer Leistungserbringer. Seit 2002 betreut er bundesweit (Zahn-)Arztpraxen bei der strategischen Optimierung und hat dabei zahlreichen Praxen in Deutschland mit seinem strategischen und rechtlichen Fachwissen zu einem weit überdurchschnittlichen Wachstum und Ertrag verholfen. Weitere Beratungsschwerpunkte sind das Compliance Management im Gesundheitswesen sowie die Beratung und Vertretung von Healthcare-Unternehmen (z.B. Medizinprodukte- und Medizingerätehersteller, Hersteller von Nahrungsergänzungsmitteln oder Kosmetika).

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